小承气汤合黄芪建中汤灌肠对术后早期炎性肠梗阻大鼠肠黏膜损伤及炎性因子的影响*

孟 莹 刘宝清 李 乔 杨成城 张 栋△

（1.北京中医药大学，北京 100029；
2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

术后早期炎症性肠梗阻（EPISBO）是腹部外科最常见的术后并发症之一。该病发生在术后1～2周内，由腹部手术创伤、腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿渗出粘连，以机械性、动力性失常共存为特征的肠梗阻［1］。其发病机制与手术操作创伤及术后炎症反应相关。由于患者存在严重的肠道粘连和炎症，手术分离粘连反而造成肠管损伤、出血加重梗阻，延长肠道功能恢复时间，甚至造成肠瘘、短肠综合征、重症感染等严重并发症［2］，因此，本病主要以非手术治疗为主。但胃肠减压、营养支持治疗的康复周期长，并且增加患者经济及心理负担。近年来中药灌肠疗法在EPISBO的非手术治疗上发挥了极大的优势，且疗效满意［3］。小承气汤为通腑泻下的代表方，能轻下热结；
黄芪建中汤为建中补虚之代表方。既往研究表明小承气汤、黄芪建中汤均能降低炎性因子水平，改善肠屏障功能［4-5］。基于此，本研究通过建立EPISBO大鼠模型，观察小承气汤合黄芪建中汤灌肠对模型大鼠肠黏膜损伤及炎症因子的影响，探讨其发病及治疗机制，以期为临床用药提供实验依据。

1.1 实验动物 SPF级Wistar雄性大鼠45只，6周龄，体质量（200±20）g，由北京维通利华实验动物有限公司提供，许可证号：SCXK（京）2016-0011。动物合格证号：110011211110710424。实验室温度（22±2）℃，湿度50%～60%，通风、光照良好，正常饮食、水，适应性喂养1周。动物伦理批准号：S20210224-064。

1.2 实验药物 小承气合黄芪建中汤：厚朴6 g，枳壳9 g，大黄12 g，桂枝9 g，白芍18 g，生姜6 g，大枣10 g，炙甘草6 g，黄芪18 g（北京康仁堂药业有限公司，批号：2109280018）。将中药每100 g浓煎至100 mL，4 ℃冰箱保存待用。

1.3 仪器与试剂 大鼠二氧化胺酶（DAO）酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（Elabscience公司，批号：E-EL-R3013），大鼠D-乳酸（D-LA）ELISA试剂盒（上海酶联公司，批号：ml545840V），大鼠白细胞介素-6（IL-6）ELISA 试剂盒（Elabscience公司，批号：E-ELR0015c），大鼠肿瘤坏死因子-α（TNF-α）ELISA试剂盒（Elabscience公司，批号：E-EL-R2856c），大鼠白细胞介素-10（IL-10）ELISA试剂盒（江苏晶美公司，批号：202205）。电子天平（德国赛多利斯公司，型号：MSA224S-000-DA）、超低温冰箱（赛默飞公司，型号：902-ULTS）、低温离心机（美国Sigma公司，型号：3-30）。

1.4 分组与造模 采用随机数字表法将大鼠分为：正常组、假手术组、模型组、中药组和肥皂水组，每组9只。参照文献［6］方法，大鼠术前禁食12 h、禁水6 h后，腹腔注射方式麻醉，无菌条件下取下腹正中切口约2 cm，将盲肠及距盲肠约15 cm的小肠段取出，用生理盐水棉签由小肠向盲肠反复擦拭5次，并暴露体外30 min后将小肠理顺还纳腹腔，逐层缝合关腹。模型组、中药组及肥皂水组按照上述方法造模，假手术组除开腹后不擦拭肠管外，其他操作都相同。正常组无须操作。如大鼠出现懒动、萎靡，且进食量、大便量明显减少，甚至基本无大便，认为造模成功。

1.5 干预方法 造模术后第1天开始保留灌肠，每日1次，连续灌肠1周，灌肠液温度为38℃，灌肠前尽量排空大鼠肛门直肠内成形的粪便，灌肠管采用直径2 mm、长12 cm的儿童直肠给药管，插入深度约为3～5 cm，缓慢注入灌肠液，完毕后立即捏紧肛门，提起鼠尾将大鼠倒置约5 min后拔出灌肠管，使灌肠液充分留置。中药组大鼠灌肠用药剂量参照体表面积折算表换算［7］，灌肠给药量为8.45 g（/kg·d），则200 g大鼠用药剂量为1.69 g/d。肥皂水组给予等量0.2%肥皂水灌肠。

1.6 标本采集与检测 1）血清DAO、D-LA、TNF-α、IL-6、IL-10检测。治疗结束后，腹主动脉取血3 mL，3 000 r/min离心10min，保存上层血清，采用ELISA法检测指标。2）肠黏膜病变及小肠粘连分级。肉眼观察肠道组织形态、与周围组织或脏器粘连的程度，记录并拍照。粘连级别参考Nair等［8］制定的5级分类法。

1.7 统计学处理 应用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料以（）进行统计描述，计数资料以［n（%）］记录。等级资料采用χ2检验或非参数检验；
多组间比较采用单因素方差分析，方差齐者用LSD法，方差不齐者用Tamhane"s T2法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 各组大鼠一般情况观察 各组造模后大鼠出现活动减少、摄食量减少、腹围明显增大等情况，且大便量明显减少，甚至基本无大便，体质量增长缓慢，提示造模成功。中药组予灌肠干预后大鼠体质量增长、活动、摄食量、排便量等方面均有好转。

2.2 各组大鼠肠组织情况及肠粘连分级比较 见表1、图1。正常组、假手术组大鼠肠管形态正常，未发现粘连，均评为0级。与正常组比较，模型组分级集中在Ⅳ级（5例，55.56%），出现肠道粘连梗阻，梗阻部位以上可见肠管粘连、扩张、膨胀，肠壁变薄，肠壁充血水肿，内含浑浊液体，梗阻以下的肠管瘪陷萎缩，差异有统计学意义（P＜0.05）。与模型组比较，肥皂水组大鼠分级集中在Ⅲ级（4例，44.44%）及Ⅳ级（4例，44.44%），梗阻部位以上肠管也出现扩张、膨胀，肠壁充血水肿等现象，但其粘连分级较模型组轻，差异无统计学意义（P＞0.05）。与模型组比较，中药组大鼠分级集中在Ⅰ级（4例，44.44%）及Ⅱ级（3例，33.33%），其肠道外观改变明显较模型组轻，小肠粘连严重级别显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 各组大鼠小肠肠管形态及粘连表现

表1 各组大鼠术后小肠粘连分级（n）

2.3 各组大鼠血清DAO、D-LA表达水平比较 见表2。正常组与假手术组较无明显差异（P＞0.05）；
与正常组相比，模型组血清中DAO、D-LA含量明显升高（P＜0.05），提示造模成功；
与模型组比较，肥皂水组血清DAO、D-LA含量无明显差异（P＞0.05），而中药组血清中DAO、D-LA含量明显降低（P＜0.05），提示中药干预后对DAO、D-LA水平有降低作用。

表2 两组大鼠血清DAO、D-LA表达水平比较（±s）

表2 两组大鼠血清DAO、D-LA表达水平比较（±s）

组别正常组假手术组模型组中药组肥皂水组n 9 9 9 9 9 DAO（ng/mL）24.41±2.46△#24.22±1.35△#38.33±1.00*36.44±0.91*△#38.01±1.05*D-LA（μg/mL）82.39±7.84△#84.69±8.11△#256.85±18.28*238.00±9.71*△#264.47±16.43*

2.4 各组大鼠血清TNF-α、IL-6、IL-10表达水平比较 见表3。正常组与假手术组较无明显差异（P＞0.05）；
与正常组比较，模型组血清中TNF-α、IL-6、IL-10含量明显升高（P＜0.05）；
与模型组比较，肥皂水组血清中 TNF-α、IL-6、IL-10含量无显著差异（P＞0.05），而中药组TNF-α、IL-6含量明显降低，IL-10含量明显升高（P＜0.05）。

表3 各组大鼠血清TNF-α、IL-6、IL-10表达水平比较（±s）

表3 各组大鼠血清TNF-α、IL-6、IL-10表达水平比较（±s）

组别正常组假手术组模型组中药组肥皂水组n 9 9 9 9 9 TNF-α（pg/mL）24.22±2.98△#27.38±1.76△#57.91±9.84*39.42±6.39*△#52.98±5.93*IL-6（pg/mL）22.07±3.56△#24.72±3.51△#66.83±5.81*56.96±6.73*△#63.59±7.94*IL-10（ng/L）74.58±6.53△#75.45±5.18△#82.78±5.32*93.89±5.19*△#86.67±5.62*

EPISBO归属于中医学“肠结”“腹痛”范畴，多为本虚标实、虚实夹杂之证，病初为气滞血瘀、腑实肠结、胃气上逆的“标实”，但手术金刃损伤脏腑、筋脉，耗伤气血，损伤脾胃，故存在“本虚”，不应是纯实证。而近年来中医药治疗肠梗阻多以承气汤加减等单纯攻下为主，虽说“通法”是本病治疗的基本原则，但“通”并非单纯攻下而言，正如《医学真传·心腹痛》所言“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；
上者使之下行，中结者使之旁达亦通也；
虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣”。因此若单纯采用攻下通里之法，则气血损益太过，中焦阳虚阴弱更为明显。基于此，本病当标本兼治，温中补虚健脾以治其本，使脾胃枢机恢复正常升降，通腑泻实以治其标，使燥屎去、地道通，本病得愈。本实验使用小承气汤合黄芪建中汤，与大承气汤相比，小承气汤无大承气汤破气攻下的峻烈之性，可“微和胃气”，轻下热结。黄芪建中汤为建中补虚之代表方剂，两方相合，既能通腑泻下排出邪气，又能补气健脾扶助正气，达到标本虚实兼顾之效，充分体现了仲景“扶阳气、存津液、保胃气”的核心思想。又因肠梗阻患者可存在呕吐、无法口服中药的表现，中药灌肠疗法不会对上消化道产生负担，更适合术后行胃肠减压的患者，药液经直肠吸收还能减少肝脏首过效应及消化酶分解破坏的影响，提高血药浓度，同时减少对肝脏的毒副作用［9］。中药液使肠腔容积扩大，通过神经反射调节促使肠蠕动增强；
中药成分含有的电解质及多糖化合物可营养肠黏膜。与肥皂水灌肠剂通过高渗作用使水分进入肠道相比具有显著优势。且肥皂水容易使大量的氨进入体内，可加重肝功能异常患者的肝脏损害。

现代药理学研究发现，大黄素可抑制TNF-α诱导的炎性反应从而减轻肠黏膜损伤［10］，大黄还对多种细菌有不同程度的抑制作用［11］。厚朴可双向调节胃肠道收缩，抑制多种炎症因子的释放，减轻其对局部组织的浸润作用，改善微循环［12］。枳壳提取物可下调大鼠IL-6、IL-1、TNF-α的表达而发挥抗炎作用［13］。黄芪多糖可显著抑制巨噬细胞TNF-α表达上调，促进抑炎因子IL-10表达上调［14］。桂枝与白芍配伍可协同增强抗炎作用［15］。可见，本方中大部分单味药具有降低炎症因子水平、抗菌消炎、保护肠道的作用。

EPISBO的发病是多因素的，已证实与手术创伤、炎症反应、麻醉药物等相关，而炎症反应是其发生的关键因素［16］。首先手术中对肠管的操作能激活肥大细胞和巨噬细胞，引起肌层白细胞募集、促炎细胞因子和趋化因子的释放，使肠黏膜通透性增加及细菌移位，导致肠道平滑肌细胞收缩力受损；
白细胞浸润小肠平滑肌后引起肠管炎症水肿，损害肠道运动，最终引发肠梗阻。肠道屏障被破坏后，各种标志物可通过受损黏膜大量释放入血。DAO是人和哺乳动物肠黏膜上皮绒毛中的细胞内酶，且生理状态下外周血中活性很低，因此DAO是反映肠上皮细胞完整性的敏感性指标。D-LA是大肠杆菌、乳酸菌等细菌在肠道组织缺血、缺氧条件下的代谢产物，且哺乳动物无法生成及代谢分解D-LA，D-LA可通过受损黏膜入血，故可作为临床反映肠黏膜受损程度和通透性变化、判断术后肠道内毒素和细菌移位的指标［17］。TNF-α、IL-6、IL-10是参与炎症反应的重要细胞因子［18］。TNF-α是巨噬细胞被激活后分泌的炎性细胞因子，对于各项炎性因子均有促进功能。IL-6主要来源于单核/巨噬细胞，具有促进B细胞增生分化和分泌抗体的作用。IL-10是双向免疫调节因子，具有强大的抗炎活性，能够抑制多种炎性因子的合成和释放。一项术后肠梗阻的动物实验表明，被敲除IL-10基因的术后肠梗阻小鼠其胃肠动力恢复时间明显长于对照组［19］。

通过一般状态观察，大鼠造模后出现少动、摄食量减少、腹围增大、大便量减少，甚至基本无大便等情况，提示造模成功。与正常组比较，模型组肠粘连级别、DAO、D-LA、TNF-α、IL-6、IL-10上升，说明造模后大鼠出现炎症反应、肠黏膜损伤及肠粘连。与模型组比较，中药组肠粘连级别、DAO、D-LA、TNF-α、IL-6均下降，IL-10上升，说明经小承气合黄芪建中汤治疗后大鼠炎症程度减轻、肠黏膜损伤及肠粘连程度减轻。由此可见，小承气合黄芪建中汤可能是通过降低炎性介质释放从而减轻肠损伤。但是具体通过何种通路、是否与中药剂量相关尚未清楚，因此仍需进一步研究，为其保护肠道黏膜的分子途径提供证据。

综上所述，小承气合黄芪建中汤方灌肠可以减轻EPISBO大鼠模型炎症反应程度，并且缓解肠粘连程度，其机制可能与抑制促炎因子释放、提高抗炎因子表达相关。

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