王瑞平辨治胰腺癌经验探讨

邢 莹，滕钰浩，王瑞平

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

胰腺癌以其发病隐匿且进展速度快、病死率极高而成为肿瘤学界公认的疑难病种。2017年美国胰腺癌高居肿瘤相关死因第4位，虽然国内外研究者正尽力探求胰腺癌早期诊断标志物[1]，但仍有约90%患者确诊时已经处于中晚期，总体五年生存率仅有9%[2]。手术、放疗[3]、化疗等是现代医学治疗胰腺癌主要手段，厄洛替尼、尼妥珠单抗等分子靶向治疗及联合化疗也仍处在探索或试验阶段，且尚未取得满意的临床疗效。中医药治疗胰腺癌具有缓解症状、协同增效、减轻不良反应、改善生活质量、延长生存期等优势[4]。

王瑞平，江苏省名中医，南京中医药大学教授、博士研究生导师，江苏省中医院主任医师，国家中医药管理局重点专科学科带头人，多年从事中西医结合防治恶性肿瘤的教学、科研及临床工作,尤其在治疗胰腺癌、食管癌、胃癌、结肠癌等消化系统恶性肿瘤上心得颇丰。王教授在运用中医药治疗恶性肿瘤的多年临床实践中积累了丰富经验，也形成了针对胰腺癌的独到见解及诊疗特色，笔者有幸随诊左右，获益良多，现总结如下，以飨同道。

中医学中并无“胰腺癌”之确切病名，依据其腹痛、腹胀、食欲不振、黄疸、臌胀等临床表现及体征，可归属于“积聚”“伏梁”“黄疸”范畴。胰腺为脾所属，分泌胰液行使脾运化水谷、水液的功能，同时脾作为生化之源，乃后天之根本[5]。《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之” 。癌肿的形成必始于脾虚。肝主疏泄，肝气郁结则气机流转不畅，是湿热、痰瘀等病理因素形成的关键，且从临床出发，胰腺癌患者多表现腹痛、黄疸、臌胀，皆可责之于肝[6]，故王老师认为胰腺癌与脾、肝两脏密切相关。或内伤七情，或起居不时，或年老体虚，致脾胃受损，无力运化，水湿停滞；
加之肝木不达，气机不畅，滞塞更甚，日久化痰化瘀，酿毒蕴癌，正气不抵而成积。气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生”。总体而言，胰腺癌源于正虚，因虚致实，以脾虚肝郁为本，以湿浊、痰瘀、癌毒为标。

2.1 肝脾同治，健脾为要 王老师认为脾虚肝郁是胰腺癌的关键病机，但病程中肝脾两脏可以出现“不调”与“不和”两种关系。所谓“不调”，即肝的疏泄功能与脾的运化功能失去协同作用。肝气郁结，不能助力中焦脾胃气机的升降，脾胃运化无力，气血生化乏源，致气血亏虚，肝失所养，从而形成肝脾两脏一损俱损的局面。临床上胰腺癌患者肝郁之证常常能在平素性格、睡眠状况、就诊情绪、舌脉等方面有迹可循，罹患恶性肿瘤及治疗痛苦常使肝郁更甚，王老师在治疗中除注重心理疏导外，常选用郁金、绿萼梅、苏梗等疏肝理气之品，伍以酸枣仁、合欢皮、蜜远志等宁心安神，使肝气得以畅达，郁结得以消散。胰腺癌虽由虚始生，但病情发展中多兼夹湿热蕴脾、气滞中阻等实证，此为肝脾“不和”，即肝木横逆乘脾，肝脾表现出对立及矛盾的关系，患者常表现出腹胀、腹痛、黄疸、苔黄厚腻等，此时常选用金钱草、茯苓、白芍、延胡索等泻肝柔肝之品。

不论肝脾“不调”或是“不和”，脾虚都是其中要害，王老师常将健脾扶正作为治疗恶性肿瘤的第一要务，强调正气是肿瘤形成发展的天然阻碍，也是手术、放化疗顺利完成的牢固后盾，常用药如黄芪、党参、淮山药、炒白术，脾虚泄泻者加芡实、炒白扁豆、诃子肉涩肠止泻，胃阴不足者加麦冬、石斛、玄参等养阴生津。此外，所谓“脾健不在补贵在运”，故不忘常佐焦山楂、炒麦芽，焦六神曲开胃助运，斡旋气机，患者脾胃升降运转功能正常，自生正气[7]。

2.2 祛邪治标，攻伐有道 “癌毒学说”为国医大师周仲瑛教授首倡,提出癌毒是一类特异性肿瘤致病因素[8]。王老师亦认为胰腺癌病起于肝郁气滞，脾虚生湿，浊邪内生，凝液为痰，血结为瘀，痰瘀互结加之癌毒滋长而成瘤。在疾病发展过程中，癌毒又与湿、痰、瘀胶结，形成湿毒、痰毒、瘀毒[9]，导致胰腺癌进展迅速、黏滞难愈。故胰腺癌治疗中应着眼湿、痰、瘀、毒,立有化湿泄浊、化痰散结、化瘀消癥、抗癌解毒等具体治法。

湿性重着、黏滞、趋下，患者症见大便黏腻不爽、渴不欲饮，或因湿壅肝胆,少阳不行,见目黄、身黄[10]，甚则水停腹中，常用生薏苡仁、猪苓、茯苓、车前子、茵陈、大腹皮、路路通等。痰毒流注学说认为肿瘤转移与具有流窜特性的痰毒密切相关[11]，故王老师常针对淋巴结转移患者遣用姜半夏、夏枯草、炙僵蚕、瓜蒌子、山慈菇等消痰之药[12]。张光霁提出瘀毒互结为肿瘤的共性病机[13]，胰腺癌自不例外。且晚期胰腺癌患者多为癌痛所苦，痛有定处，故王老师认为化瘀消癥当为胰腺癌重要治法之一，常用三棱、莪术、石见穿、红花、当归、丹参、赤芍等。癌毒是肿瘤发生、发展的核心要素，抗癌解毒法当为恶性肿瘤的核心治法，当贯穿肿瘤治疗始终[14]。王师结合现代药理研究，常用白英、龙葵、藤梨根、白花蛇舌草、猫爪草、半枝莲等具有抗癌攻毒功效之品[15-17]，以期延缓胰腺癌病情进展。

2.3 审时度势，动态调治 王师强调中医治疗肿瘤须敏锐诊察患者之“病时”与“病势”，这不仅需要将现代医学肿瘤分期标准了然于心，同时要考虑现代医学治疗手段对疾病本身和证候的影响[18]，更加重要的是遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，通过四诊把握患者整体正邪盛衰，做到审时度势，攻守有方。胰腺癌早期病证隐匿，患者正气尚盛，当遵循“邪祛则正安”的治疗原则，注重利湿消痰化瘀解毒并用，防止病情生变[19]。胰腺癌中期邪气尚盛，正气渐衰，多表现为虚实夹杂，此时应当攻补兼施，治疗上抗癌祛邪的同时注意扶正健脾。胰腺癌晚期正气耗损，表现为口干、乏力、纳差、消瘦，多为气阴耗伤，阴阳俱虚，常用太子参、酒黄精、女贞子等养阴益气，调补阴阳。

随着现代医疗发展，胰腺癌患者多接受手术、放疗、化疗等治疗，故王教授并不完全拘泥于疾病分期，例如早期患者经过手术也易表现为气血亏虚，宜当归、阿胶、黄芪等补益之品；
处于放化疗阶段的患者多有虚火、气逆[20]，当用地骨皮、知母、半夏、生姜等对症治疗；
若骨髓抑制严重，可化裁八珍汤、人参养荣汤、济生肾气丸等养血生髓，益肾填精；
晚期患者疗程结束后也应适当投以抗癌解毒之品以延缓病情进展。此外，王师认为肿瘤疑难，病情变化多端，治疗周期相对较长，故主张予患者灵活用药，动态调治，不可机械守方，贻误病情。

2.4 醇正轻灵，和法缓治 孟河医派代表医家费伯雄曾云: “天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇” 。王老师师承国医大师徐景藩，沿袭孟河学术思想，认为即使疑难致命之胰腺癌肿，也不宜稀奇、峻猛用药，而应以药证相合为先，常投药性平和、轻灵疏运之剂，时时固护正气，避免过度戕伐。中医药治疗恶性肿瘤的思路在于整体调治而非杀灭、清除肿瘤，大毒苦寒峻烈之品非但不能如化疗药物般有效地抑制肿瘤生长，反而易败损脾胃，犯虚虚之诫，故用药不在“重”，亦不在“奇”，而在于“平”，在于“灵”。

由于胰腺癌恶性程度高，故延长晚期患者生存期和防止术后复发尤其重要。王教授认为肿瘤患者不论是早期术后，还是中晚期治疗期间，都应加以中药长期调治，调治核心围绕“和缓”二字。“和”即为调和阴阳，纠偏守正，需细细辨证选方用药，补虚泻实，以达阴平阳秘。“缓”即为温和精简，细水长流。王老师临床多用精简复方，善用药对，如黄芪与太子参、芡实与诃子、垂盆草与五味子等，且剂量适中，不追求猛药重剂。同时为求疗效得以维持，主张患者长期服药，以图缓治，用药平和故也无损伤肝肾之虞。

患者，男，64岁，2020年4月7日初诊。曾于2019年8月15日因胰体尾部导管腺癌行胰体尾切除术，术后常规病理：胰腺导管腺癌；
病理分期T2N0M0，术后口服替吉奥化疗6个周期。患者2020年4月1日行术后常规复查全腹部CT示：肝S8段近包膜下异常强化，较前新出现，考虑转移。刻下：食欲欠佳，食后感胃脘痞胀，时有嗳气，口干，夜寐一般，小便正常，大便干结。舌淡红，苔薄白微腻，脉细弦。治以健脾助运，行气解郁。处方：太子参、淮山药、炒白术、茯苓、鸡内金、焦六神曲、焦山楂、仙鹤草、半枝莲、酒黄精各15 g，郁金、陈皮、佛手各10 g，炒薏苡仁30 g，绿萼梅6 g。14剂，水煎服，早晚餐后分服，1剂/d。

2020年5月21日二诊。患者2020年4月9日行肝脏MRI检查示：肝右叶S6段、S8段异常信号，考虑转移。2020年4月17日行腔镜探查：肝脏膈面见3 cm×3 cm质硬灰白色结节，局部隆起。考虑胰腺癌伴肝转移，后行腹腔镜下转移性肝癌射频消融术。刻下：偶感乏力，食欲改善明显，腹胀较前缓解，口苦仍作，夜寐安卧，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。处方为上方去仙鹤草、半枝莲、酒黄精，加黄芪、酒萸肉、白花蛇舌草、地锦草各15 g。14剂，水煎服，早晚餐后分服，1剂/d。

2020年6月11日三诊。于2020年5月3日、5月25日予“白蛋白结合型紫杉醇400 mg,d1”方案化疗2周期。刻下：仍有乏力，胃纳尚可，腹胀好转，口苦不显，夜寐安，二便正常，舌淡红，可见齿痕，苔薄白，脉细弦。处方为上方去地锦草，黄芪加量至30 g。14剂，水煎服，早晚餐后分服，1剂/d。此后患者定期前来复诊，处方随症加减，随访至今。至2020年11月5日已完成8个周期化疗，化疗过程顺利。

按：患者原发胰腺癌，病属中焦，术后气血耗伤加之化疗损伤脾胃，故以脾虚为辨证根本。脾虚运化水谷无力，故患者食欲欠佳，胃脘胀气；
肝主疏泄，肝郁气滞则阻碍脾胃气机升降，故患者嗳气时作；
肝失疏泄则水液代谢失常，津液不得布散，故患者口干，大便干结；
再参舌脉，王师辨证为脾虚肝郁，治当健脾助运，疏肝理气。首诊方以太子参、淮山药益气扶正，炒白术、茯苓、炒薏苡仁健脾护胃，佛手、绿萼梅、陈皮、郁金疏肝理气，佐以鸡内金、焦六神曲、焦山楂消食助运，仙鹤草、半枝莲抗癌解毒，黄精平补气阴。患者二诊再次为手术所伤，气耗阴伤更甚，故加用黄芪健脾益气，酒萸肉易酒黄精补益收涩。此外，王师认为清热解毒抗癌类中药应灵活调换，以防患者耐受而疗效不显。三诊患者接受化疗，时感乏力，为气虚更甚，加大黄芪用量以增强补中益气之力，去地锦草以减攻邪之力。病程中随时配合化疗调整处方，体现中医“因时因地因人制宜”的治疗原则，也帮助患者顺利完成化疗计划。

胰腺癌是一种恶性程度高、预后极差、治疗棘手的消化道肿瘤。王老师立足于中医学基础理论，潜心探索，结合胰腺癌的客观临床特征，辨病与辨证论治并举，指出胰腺癌与肝、脾两脏密切相关，病机以“脾虚肝郁”为根本，并紧扣核心病机，提出以健脾为首旨的肝脾同调治法。在胰腺癌的发生发展过程中，病理因素如湿、痰、瘀、毒四端亦不容忽视，王师认为攻邪在胰腺癌治疗中有重要地位，但当有其时，有其法，有其度。同时，临床上胰腺癌患者病情复杂多变，用药方面王师时刻注重“顾护脾胃，畅通化源”，投以精简轻灵和缓之剂以求阴阳平衡，临床疗效显著。总体而言，王老师治疗胰腺癌时据机立法，从法立方，圆机活法，其独到全面的诊疗思想体现了中医药特色优势，对临床具有一定指导意义。

猜你喜欢肝郁脾虚王老师自拟健脾除湿方治疗脾虚湿盛型汗疱疹疗效观察基层中医药(2022年8期)2022-11-17奇妙的旅行作文周刊·小学二年级版(2022年24期)2022-06-18有趣的动物作文周刊·小学二年级版(2021年28期)2021-01-04瘦成一道闪电先过“脾虚”这关中国自行车(2018年12期)2019-01-29为什么那么多人“脾虚”中国生殖健康(2019年8期)2019-01-07我喜欢的一堂课作文小学高年级(2018年10期)2018-10-24逍遥散加减联合果酸治疗肝郁气滞型黄褐斑的疗效观察中国中西医结合皮肤性病学杂志(2016年4期)2016-07-18推拿结合热敏灸治疗脾虚湿滞型假性近视的临床疗效观察云南中医学院学报(2015年4期)2015-07-31滋肾解郁汤治疗肝郁型阳痿41例中国中医药现代远程教育(2014年16期)2014-03-01疏肝益肾汤治疗肝郁肾虚证月经后期的临床观察中国中医药现代远程教育(2014年15期)2014-03-01