金实从络论治银屑病关节炎经验

白梅，韩善夯，指导：金实

南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023

银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）是一种以累及脊柱和（或）外周关节为主的银屑病相关慢性进展性炎性关节炎。PsA 在我国患病率为0.01%～0.1%，7%～42%的银屑病可发生PsA，且随着银屑病病程延长，PsA患病率逐渐增加，其主要临床表现为关节及其周围软组织疼痛、肿胀、僵硬和活动受限，部分患者可伴有骶髂关节炎和（或）脊柱炎、附着点炎及指（趾）炎等症状[1]，在确诊2年内即可出现关节破坏致畸、致残[2]。

金实教授是南京中医药大学二级教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医工作室专家，从事中医临床、科研及教学工作数十载，擅长治疗多种内科疑难杂病，临床经验颇丰，遣方用药独具匠心，在诊治PsA方面积累了丰富的临床经验，提出凉血解毒、蠲痹通络法治疗活动期PsA，取得很好的临床疗效，并创立凉血解毒蠲痹方。现将金实教授辨治PsA的临床经验介绍如下。

银屑病属中医学“干癣”“白疕”“蛇虱”范畴[3]，《诸病源候论·疮病诸候》中描述银屑病表现为“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也”，《医宗金鉴》又曰：“固由风邪客肌肤，亦由血燥难荣外。”银屑病多由外感（风、热、湿、毒）、血热内燥、毒邪内盛、血虚引起[4]，治疗亦多从血热、血瘀论治，其关节症状特点属中医学“痹证”“历节”等范畴，热毒是其主要致病因素，《素问·痹论篇》曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”外感风寒，湿滞经络，阻气止血，郁而化热，可致热痹，如清代林佩琴《类证治裁》有“风寒湿合而成痹，积邪热蒸于经络，肢痹”。

1.1 络病是银屑病关节炎发病关键

金实教授提出从“络”论治风湿病[5-6]，并开展络病学说在风湿免疫疾病中的应用研究已30余年，认为历代医籍治络多从血络论治，有一定局限。金实教授结合自己多年临床经验认为PsA的病理关键在于络病，首先，络脉既是气血津液的通道，又是邪气瘀积的病所。《临证指南医案》指出，“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，“病久痛久则入血络”。当寒、湿、热等邪气侵袭，阻滞气血，日久络脉滞涩，壅盛痹阻于关节，阻滞不通则出现关节疼痛，日久生痰生瘀，阻滞络脉，出现关节畸形。PsA主要病机是气血痹阻脊柱、骨骼、肌腱端，络脉气机不宣，痰浊、郁热、瘀血内生，督脉络道气血涩滞，不通则痛。络病贯穿PsA发展始终。

1.2 血热内毒壅盛络脉是银屑病关节炎主要病机

金实教授认为，血热内毒壅盛，阻滞络脉，是活动期PsA发病的病理关键，血热内毒是PsA过程中的主要病理因素。《医学全书》有“肺毒热邪……生疮癣”，《医学入门》“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣”。PsA初期可因外感风寒，加以湿热痹阻，或内伤劳损，机体失衡，致使邪气壅滞于关节经络，日久关节肿胀疼痛变形。《儒门事亲》记载，“痹病以湿热为源，风寒为兼”，日久邪气壅滞关节，热毒渐生；
《金匮翼》指出，“热毒流入四肢，历节肿痛”；
《医学正传》有“肢节肿痛，痛属火”。一方面，血热郁结可导致血瘀、热积，使络脉不通，加重PsA症状之进展；
另一方面，血瘀、热积日久易夹气滞、湿热、痰浊，阴亏之象，久治不愈，亦可阻滞络脉，加重关节炎的发生发展。

2.1 祛风除湿以通络

《诸病源候论》“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沈入深，为干癣也”。金实教授认为，在PsA初期，风寒湿热外邪之因素占据主导地位，因此初期应针对病因病机以祛风散寒、清热除湿为主，兼以调理机体阴阳平衡，常用经验方痹痛方加减，用药有威灵仙、防风、白芷、桂枝、焙蜈蚣、白芍、雷公藤等祛风除湿、蠲痹通络；
风盛则痒，常配伍防风、白芷、白鲜皮、白蒺藜以祛风通络止痒。

2.2 清热凉血以和络

中期活动期PsA常出现关节肿痛灼热，抬举不利，活动受限，皮疹加重，疹红痒重，鳞屑下时有出血，多兼口干、发热、口渴、尿黄、便干、烦闷不安等全身症状，舌苔黄腻，脉滑数，伴有发热或红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高等。此期主要病机特点为血热内毒壅滞关节，热入血络，常用生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、黄芩、知母等清热凉血以通络，同时配伍通络止痛及凉血止痒之药物。

2.3 虫类走窜以剔络

《临证指南医案》有“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，“邪留经络，须以搜剔动药”，“借虫蚁搜剔以攻通邪结”。金实教授善用虫类药治疗风湿免疫类疾病，虫性走窜，善治久病久痛久瘀入络，祛除络中凝痰败瘀，非草木药物之攻逐可以奏效[7]。蜈蚣咸温，长于通络镇痛，且有暖肾助阳作用；
全蝎辛平，长于通络止痉，肢体麻木、活动不利尤宜，二者常合并使用。地龙味咸性寒，能清热止痉、祛风通络，常用于治疗热痹、行痹、脉痹和顽痹；
僵蚕咸甘平，能祛风清热、祛痰止痉，可用于行痹、热痹、筋痹，二者配伍使用可增强疗效[6]。活动期PsA血热内毒壅盛，发展至中后期常有热结血瘀痰凝之象，因此在治疗时常予全蝎、蜈蚣、地龙等蠲痹通络、祛风止痛。

2.4 藤类通经以入络

《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”在治疗PsA活动期时，基于取类比象原则，对于久病不愈、邪气入络、络脉瘀阻的PsA患者，常加以藤类药以散结通络、祛风止痛。藤类其形如人体之脉络，其性蔓延，无所不至，《证治准绳》载“热痹者，脏府移热……肌肉热极，皮肤色变”。因此，在治疗热痹时常应用药性寒凉之藤类药物，如雷公藤，其苦、寒，有大毒，对生殖系统、血液系统、肝肾功能等有一定毒副作用，临床应用应少量递增，多从10 g起用，常用5～30 g，剂量较大时需先煎久煎，以减少其毒性，临床常与白芍、鸡血藤相伍以养血和络，减轻血液系统不良反应；
与砂仁、陈皮相配健脾和胃，减少胃肠刺激。常应用络石藤10～15 g、雷公藤5～20 g、忍冬藤10～30 g，配伍发挥清热消肿、通络除痹之功[8]。因此，对于出现关节肿痛及活动受限明显等症状，常加藤类药有雷公藤、鸡血藤、大血藤、青风藤等。

金实教授结合自身多年诊疗经验，基于活动期PsA病因病机创立凉血解毒蠲痹方，适用于活动期辨证属热毒痹阻证，治以凉血解毒、蠲痹通络。药物组成：生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、蜈蚣、防风、甘草，其中以生地黄为君药，清热凉血；
牡丹皮、赤芍、紫草为臣药，凉血活血解毒；
蜈蚣、防风为佐使药，祛风湿，通络止痛；
甘草调和诸药。全方共奏凉血解毒蠲痹之功。加减：关节肿痛甚，无生育需要者加雷公藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤、全蝎、地龙、威灵仙等；
热毒明显者加金银花、黄芩、水牛角、土茯苓等；
瘙痒皮疹明显者加白鲜皮、白蒺藜、蝉蜕等共奏凉血止痒之功。在综合配伍时，金实教授特别注重固护脾胃功能，常应用砂仁、陈皮、广木香等健脾和胃。

患者，女，70岁，2021年4月6日初诊，全身关节肿痛，主要累及双腕关节、手指关节、髋关节及踝关节，伴背部皮疹及瘙痒，于金实教授处就诊。患者10年前无明显诱因出现背部散在皮疹，伴瘙痒，使用外用药膏后好转，但易复发，后逐渐出现关节肿痛，未予正规系统治疗，2021年3月12日于南京中医药大学第一临床医学院就诊，诊断为银屑病关节炎，既往高血压、胆囊结石，予美洛昔康、甲氨蝶呤等中西医结合治疗，未见明显改善。刻下：双腕关节、手指关节、髋关节及踝关节肿痛，伴背部皮疹及瘙痒，双上肢抬举困难，不思饮食，二便调，舌红，苔薄黄腻，脉细弦数（120次/min）。西医诊断：银屑病关节炎；
中医诊断：痹证，辨证：热毒湿阻证。治法：凉血解毒、祛风除湿、蠲痹通络。处方：生地黄30 g，黄芩15 g，知母10 g，威灵仙20 g，白芷12 g，焙蜈蚣3 g，全蝎6 g，防风15 g，桂枝10 g，炒白芍30 g，白鲜皮15 g，玄胡15 g，陈皮8 g，砂仁4 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，鹿衔草30 g，煅龙骨30 g，甘草5 g。共7剂，日1剂，水煎分2次服。并嘱其定期复查血常规、ESR、CRP及肝、肾功能。

2021年4月16日二诊，服药后关节疼痛减轻、有肿胀，皮疹及瘙痒不显，上肢抬举明显改善，不思饮食，舌脉同前。4月7日查肝、肾功能未见明显异常，ESR 110 mm/h，CRP 34.47 mg/L，白细胞计数3.24×109/L。患者服药1 周后查肝、肾功能未见明显异常，ESR 95 mm/h，CRP 50.6 mg/L，白细胞计数3.32×109/L。患者皮疹瘙痒不显，上方去白鲜皮，加山楂10 g、神曲12 g健脾和胃，共28剂，日1剂，水煎分2次服。

2021年5月14日三诊，关节肿胀疼痛已明显缓解，仅活动时痛，上肢抬举正常，纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细弦。予2021年4月16日方加雷公藤15 g、鸡血藤30 g，加强舒筋通络作用，山楂增至12 g健胃消食，共28剂，日1剂，水煎分2次服。

2021年6月11日四诊，关节肿胀疼痛已不明显，抬举活动基本正常，晨僵不明显，皮疹不显，纳食尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弦。予初诊方去焙蜈蚣，继服28剂，控制病情，嘱其定期查血常规、肝肾功能、ESR、CRP。

后患者定期复诊，2022年3月11日来诊时关节肿痛不显，抬举正常，皮疹皮损不显，纳寐可，二便调，舌脉同前。肝、肾功能未见异常，白细胞计数3.82×109/L，ESR 31 mm/L，CRP 5.02 mg/L，病情控制平稳。

按：此PsA患者初诊时关节症状明显，全身多关节肿痛，且活动受限，兼见皮疹及瘙痒，根据患者舌红，苔薄黄腻，脉细弦数，可知血热内毒壅盛明显，其病机主要为血热内盛在里，邪气日久，血热壅滞侵袭关节，经络痹阻不通，肿胀及活动受阻明显，治疗上予生地黄、知母滋阴清热、凉血解毒；
威灵仙、白芷、防风、白芍祛风除湿，白鲜皮祛风止痒，全蝎、蜈蚣剔络活络。二诊患者皮疹及瘙痒不显，故着重调理食欲。三诊加雷公藤、鸡血藤加强其舒筋通络之功，巩固疗效，同时患者平素脾胃功能欠佳，予神曲、山楂、炒谷芽、炒麦芽以调理脾胃功能。四诊去蜈蚣，症轻药减，药到症减。

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