基于《四圣心源》浅谈血瘀、痰饮

马永华 王雅莉 王孝林

1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；
2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021

黄元御尊古崇圣，前后融贯，理必《内经》，法必仲景。提出“一气周流”理论，并以此阐明人体气机升降变化，体现于阴阳、气血、五脏六腑、五行及脉、病症等，执简驭繁，便于理解。且黄氏自拟方颇多，遣药简洁，配伍精当，易于学习。血瘀、痰饮是疾病常见的致病因素以及病理产物，是疾病发生发展的影响因素。黄氏在血瘀、痰饮的病因病机及治法方面具有独特见解，且易理解。

黄元御，名玉路，字元御，号研农，别号玉楸子，清代著名医家，尊经派的代表人物。曾立志“常欲奋志青云，以功名高天下”，然盛年之时，因用功过勤，突发眼疾，因庸医误治，左眼失明，遂弃仕学医，并立志“生不为良相济世，亦当为良医济人”。黄元御天资聪慧，博览医籍，研读岐黄之术，推崇黄帝、岐伯、越人、仲景，尊之为医界四圣；
著医书十二部，其中《四圣心源》乃黄氏诸书之会极，“一气周流”学说是黄氏的重要学术思想，“培植中土，抑阴扶阳”是黄氏首创的诊病理论，对后世医家影响深远。黄氏师古不泥于古，有许多独到的见解，笔者不揣浅陋，试析《四圣心源》中的血瘀、痰饮。

《四圣心源·脏腑生成》云：“阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也……肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”[1]3黄氏认为祖气是人体最原始的生命之气，中气源于祖气。阴阳之间，是谓中气，中气者阴阳升降之枢纽，阴升而化阳，阳降而化阴；
中者土也，土分为戊土、己土，己土左升，半升为肝木，全升为心火；
戊土右降，半降为肺金，全降为肾水。人体脏腑气机运行以中土之气为中轴，形如车轮之轴承链接肝、心、肺、肾四维，轴运轮行，轮运轴灵，如此循环周流。形成“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的“一气周流”的理论模型，如图1所示，对人体生理病理指导意义重大。

图1 一气周流图

黄氏用“一气周流变化于五行之间”[2-3]总结人体的生理特点。如《四圣心源·五行生克》曰：“五行之理，有生有克……其相生相克，皆以气而不以质也，成质则不能生克矣。”[1]2-3由此可看出五行相生相克中有气的运动，相生者助水木上升，火金下降；
相克者，制其太过，维持四维的平衡。《四圣心源·气血原本》曰：“肾水温升而化木者……是以胃为化气之原。”[1]4己土左旋，温暖而生乙木；
肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火。阳极化阴，心火清降以化肺金，肺气肃降，则生肾水，是缘戊土右转，阴极化阳，肾水温升化木。由此可看出黄氏的核心思想为“一气周流”，五行之土的阴阳升降轴为“一气周流”的核心，而五行生克关系维持“一气周流”的生理状态[4]。若“一气周流”循环障碍，则罹患疾病。

2.1 病机——肾寒脾湿，肝血不升，木陷而血瘀 《四圣心源·气血》曰：“胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也，脾阴左旋而生血，血生则神化，阳生于阴也。”[1]62气血皆由中土脾胃之气所化，气得肺之清凉，则清则调畅、热则郁蒸；
血得肝木之温暖，得温则行，得寒则凝。气属阳，血属阴，气血变化也在阴阳升降之中，阴阳升降寓于中气变化。

《四圣心源·血瘀》曰：“坎阳虚亏，不能升发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。”[1]65黄元御指出血瘀的根本病机为阳虚水寒，土湿滞陷，脾气遏抑，致温气颓败，肝血不升，陷则凝瘀。血以温升为性，得以肾水经脾左旋，而血中温气化火为木，肝血方生。血实则上升，升则气血畅通；
血虚则肝脾不升致下陷，陷则血凝而瘀。凡是出现肌肤枯槁无泽，眼角青黑者均是肝血瘀滞的表现。而肝脾不升缘阳衰阴旺，肾水下寒不能温乙木，水土寒湿不能左旋，中气堙郁不运。因肝木之火上升之道被遏，相火下陷，郁而化热，则出现肝热，而脾肾湿寒。应明辨此病机，切不可误以为阴虚，专投清润养阴之品滋生寒湿，则病难治也。故治疗宜清上而温下，温水则乙木暖，燥土则太阴升，清木则郁热散；
湿寒得除，郁热得清，肝脾复升，中气畅运，则血瘀消，症状除。

2.2 破瘀汤浅析 黄氏推崇四圣，但遵古不泥古，处方遣药尊经又创新，自创破瘀汤，组成有甘草二钱，茯苓三钱，丹皮三钱，桂枝三钱，丹参三钱，桃仁三钱，干姜三钱，首乌三钱。甘草补中益气；
茯苓利水健脾，渗湿燥土；
干姜辛热，温脾胃之阳，祛脾胃寒湿，温脾而暖肾；
三药合用补益中气，燥土祛湿。桂枝入肝脾，温散发舒，使肝气舒，又善达肝郁，则乙木疏通，脾气左旋；
丹皮辛凉疏利，达木郁清肝风，行瘀泻热，二者合用使肝气条达，肝郁之热散[5]。丹参入肝经，通经止痛，行气破瘀；
桃仁活血祛瘀，善润结燥。何首乌滋补肝肾，养血荣筋。该方溯源为《金匮要略》中“桂枝茯苓丸”加减化裁，去赤芍，加丹参、甘草、干姜、首乌而成。全方合用共奏燥土暖水，扶阳抑阴，达肝泻热之功，使中气轮转，肝脾升，清浊复位。如图2所示。

图2 破瘀汤图

3.1 病机——阳衰土湿，金水堙郁，气滞津凝 《四圣心源·痰饮根原》云：“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿……气不化水，则郁蒸于上而为痰，水不化气，则停积于下而为饮。大凡阳虚土败，金水堙郁，无不有宿痰留饮之疾。”[1]85-86中气畅和，己土左旋，肾水温升以化乙木，戊土右转，心火清降以化辛金，肾水得心火温而不寒，心火得肾水上济而不热，一气周流，循环无端，阴阳相和。而痰饮之病根源于土湿，太阴脾阳衰败，寒湿困土，戊土右转失政，肺气壅滞，肺气不布，则气不化水，水湿郁积于上而成痰；
脾不升清，肺气壅滞，不能化水，则肾寒不化气，则聚积于下成饮[6-7]。脾虚湿困，水谷不运，停聚脾胃，致脾肺之气，郁而不宣，滋生痰湿。

在上之痰，火性炎上，郁久化热，多半成湿热，在下之饮，纯属寒湿，上热下寒，治宜燥土泻湿，利气行郁，温清并用，以小半夏加茯苓、橘皮为定法。上下殊方，上热加知母、石膏清肺胃之热，下寒佐以干姜、附子暖脾温肾，宿痰胶粘者加枳实行气化痰。痰在上脘者可吐出，中脘者可大便以泻之。饮停脏腑，胸膈之上以十枣汤逐水饮，脐腹之下以猪苓汤利水从小便出；
饮停经络者，以五苓散泻于汗尿而解。

3.2 姜苓半夏汤浅析 姜苓半夏汤出自《四圣心源·痰饮根原》，组成为茯苓三钱，泽泻三钱，甘草二钱，半夏三钱，橘皮三钱，生姜三钱。该方为二陈汤加减化裁而成，去乌梅，加泽泻。茯苓健脾渗湿利水、甘草培土益气、生姜温胃散寒；
半夏燥湿化痰，降逆平喘，橘皮行气燥湿，二者合用以利肺气；
泽泻渗湿利水，全方合用共奏健脾行气燥湿之功[8]。如图3所示。治病必求于本，痰饮之本在于脾胃，肺肾为标，此方旨在治生痰之源，中土之气旺盛，脾升胃降，木火升发，金水敛降，气能化水，水能化气，津液流畅，痰饮自消。

图3 姜苓半夏汤图

黄元御认为“百病之生，悉由土湿，是以多有痰证，而鼓胀、噎膈、虚劳、吐衄、嗽喘、惊悸之家更甚”。阳虚土湿，清阳不升，浊阴不降，四象生变，百病丛生；
阳虚土湿，肺气不布，肾水凝瘀，水气不化，痰饮自生。若长期如此，阳降不化阴，则阴不得以上升化阳，阴阳升降失常，肾水不温，左路升发不足，肝血不升，陷则化瘀。久而久之，痰瘀互结，疾病加重，缠绵难愈或变生他病。

黄元御强调培植中土，中气旺盛，一气周流畅通，肺金清降，肾水温升，则痰饮可消；
肾水温升，温暖乙木，肝血上升，则血瘀消。“怪病多痰、怪病从瘀”，故应治本，培植中土，中气畅通，阴阳升降有度，四象运转，疾病可愈。

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