吸气峰流速仪在干粉吸入剂使用方法宣教中的应用

蔡永桥，李静婷，强音，李静，刘香男，杭晶卿，王旋（上海市普陀区人民医院，上海 200060）

我国以支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表的慢气道疾病的发病率正逐年攀升[1]。一项支气管哮喘的流行病学调查结果显示，我国14岁以上人群支气管哮喘的患病率为1.24%[2]，且发病率仍在逐年上升[3]。

干粉吸入剂（dry powder inhaler，DPI）作为慢气道疾病长期控制的重要药物，具有安全、有效、方便携带的优势[4]。DPI的使用需要一个初始的快速吸气峰流速（peak inspiratory flow，PIF）打破药物颗粒与其惰性载体之间的弱键，从而产生小于5 μm的药物颗粒，使药物有效地沉积在下呼吸道[5]。根据干粉吸入剂使用说明，对于准纳器、易纳器及都保装置最佳吸气峰流速为60 L·min-1，最低吸气峰流速为30 L·min-1；
对于吸乐装置其最佳吸气峰流速为30 L·min-1，最低吸气峰流速为20 L·min-1[6]。只有掌握正确的吸入峰流速才能够使标准剂量的药物沉积在下气道，提高疗效，降低药物不良反应发生率。因此吸气峰流速在DPI的使用中起着至关重要的作用。根据干粉吸入剂使用七步法，医务工作者在对干粉吸入剂使用患者进行教育时，应教导患者“用力且深长”地吸气[7]。过去没有准确的测量工具，无法对患者的吸气峰流速进行评估。本研究通过对患者吸气峰流速的测量与评估，并给予正确的教育和指导，使患者吸气峰流速控制在其所使用的装置的最佳吸气峰流速范围内，提高装置使用的正确性，以期达到最佳的治疗效果，避免不良反应的发生。

1.1 纳入及排除标准

收集2021年4月—2021年12月上海某二级医院呼吸与危重症医学科长期规范使用干粉吸入剂并处于疾病临床缓解期的门诊患者，包括COPD和支气管哮喘患者。排除认知功能不全，合并有肺栓塞、充血性心力衰竭、间质性肺病、肺炎和气胸的患者。

1.2 仪器

采用In-Check DIAL G16（Clement Clarke International Ltd，Harlow，UK and Alliance Tech Medical）吸气峰流速仪，测试流速20～120 L·min-1。根据In-Check DIAL说明书，不同的干粉吸入剂装置具有不同的吸气阻力。准纳器、易纳器吸气阻力为中等偏低（Med Low），都保装置吸气阻力为中等（Medium），吸乐装置吸气阻力为高（High）。

2.1 测试方法

首先，患者按照其日常用药方式，采用中等偏低阻力对患者进行测试，测试结果取三次最佳值。测试结束后，对所有接受测试的患者进行宣教。告知患者首次测试结果是否在最佳吸气流速范围内及该患者所使用装置的最佳吸气流速范围。理论知识宣教后，使用吸气峰流速仪对患者吸气流速进行纠正，通过患者自身反复多次的尝试，使其吸气峰流速控制在最佳吸气流速范围内。确认患者完全掌握后，对吸气峰流速仪阻力进行调整，以对应患者所使用的干粉吸入给药装置，并对患者的吸气峰流速进行复测。分别测试患者首次就诊时，第二次就诊时，第三次就诊时吸气峰流速的变化并记录结果。

三次宣教仍不能达到有效吸气流速范围（30～90 L·min-1）内的患者，对于吸气峰流速＞90 L·min-1的患者，继续给予纠正；
对于吸气峰流速＜30 L·min-1的患者，更换治疗药物，包括雾化吸入或使用气雾剂等对吸气流速要求低的药物。

2.2 判断标准

干粉吸入装置的吸气峰流速应保证在30～90 L·min-1才能够达到临床疗效[8]，其最佳吸气峰流速应为60～90 L·min-1[9]；
吸气峰流速＞90 L·min-1或＜60 L·min-1为吸气峰流速欠佳，将欠佳的吸气峰流速分为三档：＞90 L·min-1，30～60 L·min-1及＜30 L·min-1。

2.3 统计方法

采用SPSS 20.0进行统计，计量资料以±s表示，结果采用t检验；
计数资料以例数（n）表示，结果采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.1 基本资料

本研究共纳入长期规范使用DPI的临床缓解期门诊患者152例，其中男性86例，女性66例；
平均年龄（65.17±13.02）岁；
支气管哮喘患者110人，COPD患者42人。

3.2 患者不佳吸气峰流速比例及疾病分布

在接受测试的152人中，首次测试时，其吸气峰流速不在最佳吸气范围内的患者占25.00%。首次宣教后确保所有患者均已掌握最佳吸气方法，且达到最佳吸气峰流速。在患者第二次就诊时，再次测试其吸气峰流速，不在最佳吸气范围内占比11.11%，经过培训患者的吸气峰流速合格率较第一次相比显著提升。第三次测试时不在最佳吸气范围内占比10.20%，与第二次测试相比差异无统计学意义（见表1）。

表1 不在最佳吸气峰流速范围内患者疾病占比Tab 1 Proportion of disease and patients not within the range of optimal peak inspiratory flow

将每一次吸气峰流速不在最佳范围内患者的疾病分布进行统计，在三次统计中，首次吸气峰流速低于30 L·min-1占5.26%，经纠正后均可达到有效吸气峰流速范围。三次测试大部分患者的吸气峰流速高于90 L·min-1，分别占50.00%、55.56%、80.00%，且其中大部分为支气管哮喘患者。

3.3 三次宣教后使用不同给药装置患者吸气峰流速

在每一次宣教后对患者长期使用的DPI吸气峰流速进行评价，以确保患者达到最佳吸气峰流速。如表2所示，经过宣教后，所有患者均可以掌握其所使用装置的正确吸气流速。

表2 三次宣教后不同给药装置吸气峰流速Tab 2 Peak inspiratory flow of different delivery devices after three sessions

近年来，慢性呼吸系统疾病的发病率显著上升[10]。吸入治疗作为治疗慢性气道疾病的基石，广泛运用于COPD、支气管哮喘等疾病的治疗。与口服和静脉给药方式相比，吸入给药具有使用方便、起效迅速、生物利用度高、药物剂量低、全身不良反应少等特点。干粉吸入剂的作用原理为将吸附着药物微粉的载体分装于胶囊或给药装置中，在吸气气流的作用下，药物粉末以气溶胶的形式被患者吸入肺内。根据其储存方式的不同分为单剂量胶囊剂（如吸乐）、多剂量储库型给药装置（如都保）以及囊泡型给药装置（如准纳器、易纳器）。不同类型的装置因其内部结构不同，使用时所需克服的阻力亦不同，因此在装置的使用和选择时，吸气峰流速值的评估就显得十分重要[11]。

本课题组以往的研究主要关注吸入给药装置的七步使用法，在吸入药物时强调“用力且深长”的吸气，而如何才能做到“用力且深长”的吸气没有定量的评估方法[12]。干粉吸入剂使用时的最佳吸气流速为60 L·min-1，最低有效流速为30 L·min-1，当吸气峰流速超过60 L·min-1甚至达到96 L·min-1后并不能增加药物的递送剂量[13]。根据空气动力学原理，吸入药物在气道内的运动方式包括湍流、层流和布朗运用。在药物使用过程中，鼻咽喉等气道转弯位置最容易产生气体湍流。然而在湍流气体中，≥ 5 μm和/或流速大于60 L·min-1的药物颗粒产生的离心力较高，容易发生撞击而停留于咽喉等上气道处[11]。不佳的吸气峰流速使药物更多地停留在口咽部，不仅会导致进入肺内有效的药物剂量减少，且停留在咽喉及上气道的药物颗粒如果不能被冲洗干净，易导致声音嘶哑、口咽部溃疡等不良反应的发生[14]。

对于肺功能较差或处于疾病急性加重恢复期的患者，其吸气峰流速可能会低于最佳吸气峰流速，导致药物吸入不足[15-16]。因此，以往的研究更加关注通过吸气峰流速测试，帮助吸气峰流速不佳的患者选择适当的给药装置。而本研究是利用其可视化的标尺，帮助患者掌握吸入给药装置的正确使用方法，尤其是帮助患者将吸气峰流速控制在最佳流速范围内，以达到最佳治疗效果。通过本研究结果可以看出，在反复多次的测试和宣教过程中，吸气峰流速不在最佳范围内的患者明显减少。

另外本研究发现，在哮喘患者临床缓解期，吸气峰流速值可能会大于90 L·min-1。在首次测试的患者中，吸气峰流速＞90 L·min-1的患者有19名，占吸气峰流速不在最佳范围内的患者的50%。这与Haughney等[17]的研究结论一致。日后的研究中应增加对吸气峰流速过高的人群及其可能增加的不良反应的关注。

本研究通过In-Check DIAL G16装置对患者吸气能力进行反复的训练，使患者掌握“用力且深长”的吸气方法。通过反复训练及具象的感知，可以使患者将吸气峰流速控制在最佳的范围内。但目前尚无可视化的方法测试患者口咽部药物的沉积率及肺部药物的沉积率，故本研究希望通过将患者的吸气峰流速控制在干粉吸入剂的最佳吸气峰流速范围内，以此来达到最佳的治疗效果，尽可能减少不良反应的发生。

综上所述，使用吸气峰流速仪对患者进行吸气峰流速的测试，一方面，可以帮助患者选择适宜的药物；
另一方面，也可以通过对患者吸气能力的反复训练，使患者掌握正确的药物吸入方法，提高药物疗效。

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