跖骨-趾骨联合截骨治疗老年拇外翻的疗效

徐铭泽，熊 李，邱文俊，匡垓下，张向阳，季云瀚

拇外翻是前足较常见的畸形疾病，涉及韧带结构以及内、外侧足部肌肉的不平衡，对于持续有症状且难以通过分趾垫或矫形器进行非手术治疗的患者往往需要手术治疗[1]。跖骨远端楔形截骨(Chevron截骨术)具有截骨端稳定、术后患者可立即完全负重活动、骨性愈合快、可双侧同期进行手术的优点常被用于治疗拇外翻[2]。但老年拇外翻患者多合并骨质疏松，术后易发生固定失败、骨延迟愈合、拇外翻复发和拇内翻畸形等并发症，故Chevron截骨术被认为不适用于老年患者。Chevron截骨联合趾骨近端基底部截骨(Akin截骨术)能弥补单独Chevron截骨无法纠正跖骨远端关节倾斜角(DMAA)的缺陷[3]，临床治疗老年中、重度拇外翻临床效果良好。本研究回顾性分析我科2015年6月～2018年6月采用Chevron+Akin截骨术治疗的50例老年中、重度拇外翻患者资料，报道如下。

1.1 病例资料本组50例(53足)，男6例，女44例，年龄60～82(65.1±4.3)岁。中度32例，重度18例。临床主要表现为前足拇外翻畸形、拇囊炎。其中42足伴有第2、3跖骨头下痛性胼胝，因症状不显著，故术中不对其作特殊处理。双侧拇外翻患者行双侧同期手术。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者平卧位，下肢上充气止血带。行拇囊内侧梭形L形切口，切开关节囊，切除部分增生拇囊，进行内侧软组织松解。于第1～2趾蹼间行直切口，切断内收肌腱和部分跖趾关节囊，然后进行松解。显露第1跖骨增生骨赘，使用摆锯去除增生骨赘，再以第1跖骨近端5～8 mm为顶点，行60°左右的倒V形截骨，将跖骨头向外侧推移5～8 mm，在截骨点近端2 cm处向远端打入ø 0.4 mm的克氏针临时固定，拧入1枚ø 2.0 mm双头空心加压螺钉固定，并去除多余的骨质。为了进一步矫正DMAA，可以在推移时对跖骨头加以旋转。在近节趾骨基底部5 mm处以远行1～3 mm的楔形截骨，形成近节趾骨外侧青枝骨折并以1枚ø 2.0 mm空心加压螺钉固定骨折端。冲洗术野，重叠缝合关节囊，充分止血后分层关闭切口。在第1～2趾蹼间放置隔离物并加压包扎，前足减压鞋固定。

1.3 术后处理观察末梢循环情况和感觉情况，了解术中有无损伤邻近血管或者神经。麻醉复苏6 h后即开始穿前足减压鞋下地负重行走，术后2周进行跖趾关节运动锻炼，术后4周左右允许穿普通鞋拄拐部分负重行走，6周开始完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价① 记录并发症发生情况。② 术前、术后即刻、术后8周和末次随访分别摄足负重位X线片，测量拇外翻角(HVA)，第1、2跖间角(IMA)，DMAA。③ 采用疼痛 VAS评分评价足部疼痛情况，采用AOFAS拇趾跖趾-趾间关节量表评价功能。

患者均获得随访，时间12～40个月。未出现明显畸形愈合、骨不连、延迟愈合、骨痂形成、内固定失效和再骨折等并发症。2例发生术后切口浅表感染，加强换药后分别于术后4、6周愈合。10足第1跖趾关节轻度活动受限。术前42足第2～3跖骨头下的痛性胼胝，除2足无明显改善外，其余40足在随访中消失，无新的转移病灶或症状性胼胝。术后8周X线片显示截骨端骨折线模糊不清。术后即刻、术后8周、末次随访时用Morton法测得术后第1跖骨缩短分别为2～4(3.0±0.3)、2～4(3.1±0.5)、2～5(3.2±0.4)mm，各时间段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。HVA、IMA、DMAA、AOFAS评分及疼痛VAS评分术后各时段均较术前改善明显(P<0.05)；
术后各时段比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
见表1。

表1 手术前后指标比较情况

典型病例见图1～6。

图1 患者，男，72岁，右足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨术治疗 A.术前X线片，显示右足重度拇外翻;B.术后X线片，显示拇外翻角得到有效纠正;C.术后2个月X线片，显示截骨端愈合好，拇外翻无复发 图2 患者，女，71岁，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨术治疗 A.术前X线片，显示左足重度拇外翻;B.术中X线片，显示拇外翻角得到有效纠正;C.术后半年X线片，显示截骨端愈合情况好，拇外翻无复发 图3 患者，女，72岁，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨术治疗 A.术前X线片，显示左足重度拇外翻;B.术后X线片，显示拇外翻角得到有效纠正;C.术后2个月X线片，显示截骨端愈合好，拇外翻无复发 图4 患者，女，71岁，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨术治疗 A.术前X线片，显示左足重度拇外翻;B.术后X线片，显示拇外翻角得到有效纠正;C.术后2个月X线片，显示截骨端愈合好，拇外翻无复发 图5 患者，女，72岁，左足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨术治疗 A.术前X线片，显示左足重度拇外翻;B.术后X线片，显示拇外翻角得到有效纠正;C.术后2个月X线片，显示截骨端愈合好，拇外翻无复发 图6 患者，女，62岁，右足重度拇外翻，采用Chevron+Akin截骨术治疗 A.术前X线片，显示右足重度拇外翻;B.术中X线片，显示拇外翻角得到有效纠正;C.术后2个月X线片，显示截骨端愈合好，拇外翻无复发

3.1 Chevron+Akin截骨术治疗中、重度拇外翻的可行性拇外翻手术的主要目的是解除疼痛、纠正畸形。Chevron截骨作为常见的拇外翻矫形术式，能够通过调整截骨臂的位置和长度及调整外推截骨端的程度来调节和矫正增大的HVA及IMA。另外，在进行跖骨截骨的过程中，常常存在术后第1跖骨短缩的问题，第1跖骨的过分短缩会导致负重及行走状态下，足底应力区的改变，继而造成转移性跖痛，影响患者术后的生活质量。力学研究[7]表明，第1跖骨截骨缩短的最大安全距离为6 mm，>6 mm则出现足底负荷改变及增大转移性跖痛的风险。本研究末次随访时，跖骨短缩距离为2～5(3.2±0.4)mm，表明Chevron截骨对于第1跖骨短缩的影响处于可以接受的范围。Akin截骨在短缩趾骨长度、平衡局部软组织张力的同时，还能通过改变趾骨轴线的方式，间接纠正DMAA[3]，弥补单独Chevron截骨无法纠正DMAA角的缺陷。Chevron+Akin截骨术常应用于轻中度拇外翻的治疗，具有良好的畸形矫正效果，且并发症较少，术后疼痛缓解明显[4]。研究[5-6]显示，近年来通过对Chevron+Akin截骨术的改良，如双平面截骨技术等，矫形力度加大，对于中、重度拇外翻的治疗同样具有良好的效果。

3.2 Chevron+Akin截骨术治疗中、重度拇外翻的优点① Chevron截骨术中倒V形截骨所形成的楔形结构，为截骨端的稳定提供了理论上的支持。同时将Chevron截骨的顶点向近端略偏移，使掌侧截骨线长于背侧，这样可以增加截骨端的有效接触面积[8]，进一步增加截骨端稳定性。且由于Chevron+Akin截骨处位于松质骨部位，骨愈合能力强，运用拉力螺钉可牢固固定，截骨端稳定性好，患者术后早期即可下地行走。② 老年患者的足部皮肤条件、血液循环均较差，易发生术后感染、切口延迟愈合等问题。本术式切口小，且两处截骨均在同一切口内完成，对于局部皮瓣血运的破坏及软组织的激惹较小，可降低术后局部切口问题发生的概率。本组术后未出现明显畸形愈合、骨不连、延迟愈合、骨痂形成、内固定失效和再骨折等并发症，仅2例发生术后切口浅表感染，加强换药后分别于术后4、6周愈合。③ 行Chevron+Akin截骨术时使用的双头空心加压螺钉把持力好，不易滑出；
双头空心加压螺钉的前后螺纹宽度并不一致，有很好的加压作用，利于截骨端的愈合；
如需行旋转截骨术，螺钉对截骨平面的旋转控制更好。本研究结果显示，HVA、IMA、DMAA、AOFAS评分及疼痛VAS评分术后各时段均较术前明显改善(P<0.05)；
术后各时段比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，采用Chevron+Akin截骨术治疗老年中、重度拇外翻具有截骨端稳定、骨性愈合快、矫形效果和功能恢复较好等优点。

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