膳食管理联合运动干预对妊娠期糖尿病孕妇血糖控制、妊娠结局的影响

邹燕红，唐 丽，李凤娥

(中国科学院大学深圳医院产科，广东 深圳 518107)

妊娠期糖尿病(GDM)为最常见妊娠并发症之一，我国该病发病率为1%～14%[1-2]。GDM不仅对造成妊娠高血压、先兆子痫、早产等近期不良妊娠结局风险增高，同时长期高糖子宫内代谢环境改变会影响胎儿的正常生长发育，增加胎儿成年后罹患代谢综合征、肥胖等发病风险，甚至造成胎儿不可逆神经系统功能受损，严重危害新生儿的健康发育[3]。可知，有效控制GDM孕妇血糖水平至关重要。不合理膳食摄入、生活习惯与糖尿病发病关系密切，并已经大量研究证实有效的膳食管理和适量的运动干预有助于血糖控制[4]。而多国指南也推荐适度运动对GDM的预防具有积极的作用，但尚未成为统一的标准[5-6]。为此，本研究探讨膳食管理联合运动干预对GDM患者血糖控制、妊娠结局的影响。

1.1一般资料：随机纳入2019年10月～2021年10月在中国科学院大学深圳医院产科就诊的GDM患者98例。纳入标准：符合GDM诊断标准[7]：空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，或餐后1 h血糖(1 hPG)≥10.0 mmol/L，或2 h血糖(2 hPG)≥8.5 mmol/L；
单胎；
无糖尿病史，妊娠前糖代谢正常；
精神、心理正常，具备基本的理解、沟通能力；
知情且同意参加本研究，并愿意坚持按医嘱随访。排除标准：合并心脑血管、肾病、感染、肿瘤等严重疾病；
患其他妊娠合并疾病或并发症，如妊娠高血压、前置胎盘等；
运动禁忌证者。根据患者就诊先后采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组各49例，对照组年龄22～34岁，平均(28.25±5.10)岁，孕周24～30 w，平均(27.53±3.71)w，体重指数(BMI)22.43～26.0 kg/m2，平均(23.95±2.42)kg/m2，孕次1～3次，平均(2.03±0.42)次，产次0～2次，平均(1.05±0.24)次；
研究组年龄21～35岁，平均(28.46±5.34)岁，孕周24～31 w，平均(27.75±3.69)w，BMI 22.5～26.2kg/m2，平均(24.03±2.37)kg/m2，孕次1～3次，平均(2.04±0.37)次，产次0～3次，平均(1.10±0.27)次。两组在年龄、孕周、BMI等一般资料方面的差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2方法：对照组给予常规药物干预，予以门冬胰岛素治疗，初始剂量0.21 U/(kg·d)，餐前皮下注射，并根据个体情况调整剂量，严格控制FPG<5.3 mmol/L和1 hPG<7.8 mmol/L或2 hPG<6.7 mmol/L，并在胰岛素使用、定期血糖监测、饮食和运动等方面给予健康教育。

研究组在常规药物干预基础上，联合膳食管理和运动干预。具体方案如下：①强化健康教育：干预前集体学习医院开设的GDM健康讲座，主要内容包括GDM相关专业知识、饮食管理、运动干预等相关内容，使孕妇能正确认识该疾病的重要性以及基本的饮食管理、运动干预理念；
②个性化膳食管理：总体膳食方案：每日总能量为1 800 kCal，摄入的三大营养素占比：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白质15%～20%，另适量增加蔬菜、水果等膳食纤维食物，保持微量元素和优质蛋白的摄入。食物烹调以蒸、炖为主，禁忌生冷、辛辣刺激性食物，以少食多餐为指导原则；
根据孕妇体质量、孕期增重及运动量制定个性化膳食食谱，确定主食和副食种类、数量，食物的选择符合食物交换法、血糖生成指数等，并指导孕妇及其家属掌握食物热量计算方法，印制并发放食物交换份表及常见食物血糖生成指数和常见碳水化合物含量表，以便孕妇选择和搭配食物。③运动干预：以孕妇个人爱好及条件选择运动方式，主要包括有氧运动(匀速慢跑、骑自行车、跑步机等)、抗阻运动(瑜伽、哑铃等)，运动在餐后1～2 h进行，30 min/d左右，运动强度以运动后少量出汗发热为宜。运动处方：以慢走为主，30 min/次，3～5次/w，加居家上肢运动训练，如双手握住哑铃/饮料瓶左右交替上举，20～30次。③质量控制：孕妇就诊后分配医护人员试行责任制管理，负责孕妇日常饮食、运动干预问题解答，并建立病友微信群，鼓励孕妇将每日饮食、运动情况在群内分享和交流。两组均干预至胎儿娩出。

1.3观察指标：①血糖控制：记录患者入组时、分娩前FPG、1 hPG、2 hPG及糖化血红蛋白(HbA1c)水平；
②母婴结局：记录孕妇分娩方式及妊娠并发症，其中分娩方式包括自然分娩和剖宫产，妊娠并发症包括胎膜早破、先兆子痫、产褥感染、产程延长、产后出血等；
新生儿结局：包括娩出后5 min Apgar评分、出生体重及新生儿不良结局，包括早产、新生儿低血糖、巨大儿、低体重儿、高胆红素血症、胎儿窘迫、胎儿畸形等，诊断标准均参照《妇产科学》(第9版)[7]执行。

2.1两组血糖控制情况比较：两组基线各血糖指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后两组的FPG、1 hPG、2 hPG及HbA1c均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且分娩前研究组FPG、1 hPG、2 hPG及HbA1c水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后血糖指标比较

2.2两组孕妇围产结局比较：研究组剖宫产率24.49%(12/49)低于对照组的49.94%(23/49)，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组产妇主要出现胎膜早破、先兆子痫、产褥感染、产后出血等并发症，其中研究组先兆子痫发生率4.08%(3/49)，明显低于对照组的16.33%(8/49)，差异有统计学意义(P<0.05)；
研究组妊娠并发症总发生率14.29%(7/49)明显低于对照组的48.98%(24/49)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇围产结局比较[n(%)，n=49]

2.3两组娩出新生儿情况比较：对照组与研究组娩出新生儿Apgar评分依次为(9.03±1.46)分、(9.24±1.37)分，出生体重依次为(3.61±0.38)kg、(3.38±0.35)kg，两组新生儿Apgar评分、出生体重的差异无统计学意义(t=0.418、0.057，均P>0.05)；
两组新生儿主要出现新生儿呼吸窘迫综合征、窒息、巨大儿、低血糖等不良结局，研究组新生儿不良结局总发生率6.12%(3/49)，明显低于对照组的24.49%(12/49)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组娩出新生儿情况比较[n(%)，n=49]

GDM是导致孕妇不良妊娠结局的重要原因之一。调查显示，GDM孕妇膳食行为认知水平普遍较低，尤其表现在对膳食种类、膳食量、食物搭配等认知不足；
同时运动量和运动方式的知晓率极低，导致膳食摄入不合理、身体缺乏活动；
加之妊娠期胰岛素分泌异常、胰岛素敏感性改变，导致GDM发病[1-2]。《指南》推荐GDM孕妇优先接受非药物治疗，效果不理想者可给予胰岛素治疗。饮食管理和运动干预是重要的非药物治疗方法，不仅有助于提升胰岛素敏感性，控制血糖水平，还能减少胰岛素使用量，并能促进胎盘和胎儿的生长发育[8]。

本研究提示膳食管理联合运动干预能帮助GDM孕妇控制血糖水平，与相关文献报道结果一致[9]。合理膳食是GDM孕妇管理的关键内容，本研究首先通过干预前的健康教育，强化孕妇膳食管理和运动干预的理念，提升其合理膳食专业知识，并能提高其自我效能，提高后续干预过程中自我行为管理能力。其次，通过参照GDM孕妇饮食摄入比例并根据孕妇实际情况来制定个性化饮食方案，进行饮食搭配指导，既能保障其营养和热量均衡，满足孕妇和胎儿的需求，避免餐后高血糖、低血糖；
同时，发放指导孕妇及其家属掌握食物热量计算方、发放食物交换份表及常见食物血糖生成指数和常见碳水化合物含量表，方便孕妇根据自身喜好和条件选择和搭配食物，更有助于提升膳食管理的依从性，更有效持久地控制血糖水平。再次，本研究实施的运动干预以有氧运动和抗阻运动为主，孕妇可根据家庭条件自行选择，更具有可实施性。通过适量的持续运动能消耗肝脏和肌肉内储存的糖原，而增加对循环中葡萄糖的摄取、利用[10]；
同时适量的运动能促进胰岛素与肌细胞膜上的受体结合，增加胰岛素敏感性[11]。而膳食管理与运动干预结合既能控制外源性糖的摄入，又能促进机体糖的代谢，使GDM孕妇糖代谢达到动态平衡，从而控制血糖水平。

另外，本研究发现，研究组剖宫产率、妊娠并发症总发生率及新生儿不良结局总发生均较对照组显著降低，提示膳食管理联合运动干预能有效改善妊娠结局，这与文献报道结果相近[12]。分析可能主要得益于膳食管理联合运动干预获得的妊娠期血糖良好控制。妊娠期高血糖是不良妊娠结局的高危因素，长期高血糖水平易诱发血管病变，导致血管内皮细胞增厚和管腔狭窄，引起妊娠期子痫、高血压等并发症[13]，进而导致胎儿窘迫和生长受限；
同时，母体血糖升高会刺激胎儿胰岛素分泌增多，蛋白和脂肪合成增加，使胎儿过度生长，出生时体重较大从而增大顺产难度，增高剖宫产率[14]；
同时还会增加胎儿尿量，导致羊水产生过多，出现胎膜早破等并发症[15]。而膳食管理联合运动干预能更有效控制妊娠期血糖，减小血糖母体循环和胎儿生长的影响，从而改善妊娠结局。

综上所述，膳食管理联合运动干预能帮助GDM孕妇控制血糖水平，改善妊娠结局，减小GDM对母婴的影响，具有较高的推广价值。

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