明胶海绵浸渍血凝酶溶液止血在高血压脑出血患者中的应用

郑达理

（汶上县人民医院神经外科 ，山东 济宁 272000）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是当前对人类生命安全造成威胁的重要疾病，其不仅具有较高的死亡率，同时其致残率也比较高，在全球范围内脑出血占脑卒中的10%～15%[1]。高血压脑出血发病的过程中，其起病较急，对患者实施相关的诊断及治疗需要确保准确、迅速和高效，随着近年来CT、MRI、止血材料等技术的迅速发展，目前针对HICH的治疗有效性显著提升，相关的手术方式也越来越精细，目前可供选择的手术包括微创手术及开颅手术等措施。开颅手术最早是在20世纪初由Cushing所应用，但传统的开颅手术在治疗该疾病的过程中患者死亡率高，且术后恢复一般较差，因此一度被弃用，而随着现代外科技术的发展与创新，各类新的医疗技术及手术器械的应用，有效地保证了开颅手术治疗的效果[1]。开颅手术可以分为骨瓣开颅手术和小骨窗开颅手术，其中骨瓣开颅手术是最为传统的手术方法之一，其在应用过程中可形成更为宽阔的手术视野，有利于实现迅速和准确地清创，但同时这种方法也会造成比较大的手术损伤。小骨窗开颅手术则是依托显微镜，在相对较小的手术创口下进行直视操作，手术效果也比较良好[2]。血凝酶在以往的高血压脑出血手术治疗之中应用广泛，使用过后可有效防范血肿扩大，而明胶海绵则是常用的止血材料，止血效果好，价格低廉，临床常将其与止血药物共同应用，不过这种方法在高血压脑出血手术之中应用研究较少。本次研究针对高血压脑出血行开颅手术患者采取了明胶海绵浸渍血凝酶溶液止血的方法，并取得了比较良好的效果，具体报道如下。

1.1 一般资料本次研究选取汶上县人民医院2021年2月至2022年2月神经外科收治的高血压脑出血患者共52例作为研究对象，相关患者均接受经小骨窗开颅血肿清除手术，采取随机分组措施随机数字表法将本批次患者平均分为观察组及对照组，两组各26例。观察组患者中，男性14例，女性12例；
年龄41～70岁，平均年龄（55.49±9.94）岁；
患者高血压基底节区脑出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）血肿位置：右侧HBGH12例，左侧HBGH14例。对照组患者中，男性11例，女性15例；
年龄40～72岁，平均年龄（53.44±9.03）岁；
患者高血压基底节区脑出血（HBGH）血肿位置：对照组右侧HBGH11例，左侧HBGH15例。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属知情并签署知情同意书，本研究获汶上县人民医院医学伦理批准。纳入标准：①患者血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）一年以上；
②相关对象首次诊断，影像学检查提示患者符合HICH典型出血部位[3]，相关患者在诊断24 h内，以CT诊断的措施判断为HBGH；
③患者在确诊后72 h内接受手术治疗。排除标准：①存在其他大脑器质性疾病及精神疾病史；
②存在智力、语言、视力及意识等功能障碍；
③存在凝血功能异常或需长期进行抗凝药物治疗的疾病。

1.2 止血方法本次研究之中对两组患者采取的手术方式相同，具体实施如下：患者麻醉起效之后，帮助患者调整体位至头偏向健侧仰卧位，常规消毒铺巾。取平行于外侧裂投影线的直切口长约4.0 cm，对患者的头皮逐层切开，行颅骨钻孔，将骨窗扩大至3.0 cm×3.0 cm。通过骨窗可见硬脑膜张力较高，采取放射状切开硬脑膜措施，在显微镜下以电凝切开出血部位约1.5 cm，钝锐结合分离脑沟或造瘘进入基底节区血肿，完成清除之后需要确认其不存在血肿残留，并实施彻底止血，以生理盐水进行反复冲洗。待全面完成冲洗之后进行止血。

对照组患者在开颅手术实施过程中，采取常规止血措施进行止血，以双极电凝措施对患者的出血点进行电凝止血，然后剪明胶海绵3块，将之敷盖于小出血点上，再于上面盖上湿棉片压迫并用吸引器吸除湿棉片上的血迹，同时持续对相关部位进行压迫，直至其颜色转为白色，压迫1 min止血。观察组在手术切口关闭前对患者的手术切口完成冲洗，并以2 mL生理盐水溶解凝血酶（蓬莱诺康药业有限公司，国药准字H20041419，规格：1单位）1.5～2.0 kU，完成凝血酶溶液的配制。此后将两片大小相同的明胶海绵浸渍于凝血酶溶液之中，然后填塞于血肿腔内，用湿棉片进行持续时间为1 min的压迫止血。两组均随访6个月以上。

1.3 观察指标①术中出血量：手术结束阶段，针对引流瓶液体量、术中冲洗用液体量差值进行计算。②血肿清除率、残留血量：术后立即以CT（德国西门子，型号：SOMATOM Force）检查术后残留血量，按血肿体积评估计算；
清除率=[（术前体积-术后体积）/术前体积]×100%。

③术后住院时间、死亡率。住院时间为入院开始，至出院为止。死亡率计算以患者出院后经随访确定死亡为依据。④并发症。观察内容包括术后脑梗死、术后癫痫、术后脑积水，在术后采取头颅CT对患者进行复查并对患者7 d内脑梗死发生状况进行检查，采取电话随访措施对患者术后6个月癫痫发生情况进行调查；
CT检查患者术后6个月是否出现脑积水。

1.4 统计学分析利用统计学处理软件SPSS 21.0进行处理分析，计量资料以（±s)）表示，采用t检验。计数资料以[例(%)]表示，采用χ²检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.1 两组患者术中及术后指标对比本次研究之中，观察组患者的术中出血量、术后血肿腔内残留血量、住院时间均低于对照组，血肿清除率高于对照，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。组间死亡率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后指标对比（±s)）/[例(%)]

表1 两组患者术中及术后指标对比（±s)）/[例(%)]

分组例数术中出血量（mL）血肿清除率（%）残留血量（mL）住院时间（d）1个月内死亡6个月内死亡观察组26125.23±21.2481.79±6.15 6.81±1.5435.64±4.71 1（3.85） 2（7.69）对照组26218.59±36.6577.97±5.4514.69±1.3539.78±4.253（11.54）5（19.23）t/χ2值11.2382.37019.623.3280.3541.630 P值＜0.0010.022＜0.0010.0020.5520.202

2.2 两组患者术后并发症对比本次研究之中，观察组患者的术后脑梗死发生率、6个月内脑积水发生率、6个月分内癫痫发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症对比[例(%)]

高血压脑出血是当前常见的疾病之一，其发生通常受到多种因素的共同影响，并在相关因素的作用之下导致患者的血压升高大大超过正常血压波动幅度，从而导致患者的心、脑、肾等靶器官受到损害。其出血多发生于人体脑内的动脉、静脉及毛细血管病变处[4]。脑出血是高血压患者最为危急和严重的并发症，因而在当前受到了全社会广泛的关注。在治疗方面，现阶段实现高血压脑出血治疗的措施主要包括保守治疗和手术治疗两种措施。阻止患者相关部位继续出血和促进患者的神经功能实现恢复是目前相关治疗措施在应用过程中的主要目标。保守治疗措施主要应用于少量脑出血的患者，同时此类措施在应用方面的整体效果通常不佳[5]。保守治疗的主要措施为引导患者绝对卧床休息，促进患者的血压稳定，帮助患者进行止血及降低患者颅内压。而在以往的临床实践之中，手术治疗措施则主要是针对保守治疗失败，或是出血量较大的患者，相应的手术，以清除患者的颅内血肿及解除压迫为主要手段。在当前，由于手术理念和技术设备等迅速发展，采取手术措施进行高血压脑出血患者的治疗更为普遍，在临床效果方面也比较良好。但在进行治疗的过程中，仍然需要医生先对患者的病情因素，如出血量、出血部位等进行综合考量，再进行相应的治疗方案的拟定。造成高血压脑出血患者死亡的直接原因通常是出血形成的血肿，在相关手术过程中需要对患者的血肿进行及时清除，以解除占位效应[6]。

高血压脑出血通常发生于老年群体之中，由于相关群体普遍合并诸如糖尿病、凝血机制障碍、高血压等慢性疾病，所以在实际的手术阶段对此类患者实施术中止血通常较为困难；
同时部分患者由于高血压的影响而存在血管硬化现象，血管脆性增加，若单纯依托电凝止血措施，极有可能引发患者的血管出现破裂，难以实现有效止血。如果部分患者在以往进行其他疾病治疗的时候，长期服用阿司匹林等抗凝药物，则将进一步加大患者的止血难度，严重影响到高血压脑出血患者的预后状况。针对这种情况，当前就高血压脑出血患者开颅手术过程中的止血措施，相关的研究已经较为深入，韦以存等[7]在其研究之中提出了采取生物蛋白胶进行止血的方法，从效果来看这种止血方法在应用之后，患者的意识状况、肌力及术后血肿残留等都有了较为显著的改善。此类止血措施的优势在于止血效果良好，且患者可以完全吸收。

在本次研究过程中，采取了以明胶海绵浸渍血凝酶溶液的措施进行止血，实施阶段以生理盐水溶解凝血酶配制为凝血酶溶液，并将明胶海绵浸渍于溶液之中，将其填塞于血肿腔中进行止血。凝血酶在作用过程中能够促进不稳定的可溶性纤维蛋白Ⅰ单体的生成[8]，而生成的可溶性纤维蛋白Ⅰ单体又可聚合成为纤维蛋白Ⅰ多聚体，在这一作用机制之下，将能够促进出现损伤部位血小板聚集，并实现对血管破损部位进行止血的效果。同时在血凝酶的作用下，可溶性纤维蛋白Ⅰ单体在Bb链上的Arg16-Gly17链处降解，将会释放纤维蛋白肽B，促进可溶性纤维蛋白Ⅱ单体的生成，该物质聚合之后将形成难溶性纤维蛋白丝，对破损部位血栓进行加固。在术中出血量方面，观察组低于对照组，血肿清除率高于对照组，残留血量低于对照组，该结果提示明胶海绵浸渍血凝酶的止血效果更佳，对于减轻患者的血肿腔血量残留、促进血肿的清除都具有良好的效果。观察组患者在住院时间方面短于于对照组；
在1个月内死亡率、6个月内死亡率等指标方面观察组低于对照组，但差异无统计学意义这两方面结果提示采取明胶海绵浸渍血凝酶止血的方法，对于改善患者的预后情况、降低患者死亡率可能具有一定的价值，但该结果有待扩大样本量进行进一步研究。在术后并发症方面，观察组的7 d内脑梗死、6个月内脑积水、6个月内癫痫等常见术后并发症发生率相较于对照组较低，提示相关止血措施对于避免患者术后持续出血及避免因术后出血产生血凝块堵塞脑脊液循环通路可能也具有一定的作用。

综上所述，明胶海绵浸渍血凝酶止血在治疗基底节区高血压脑出血方面具有比较明显的优势，如术中出血量、血肿清除率均较高，患者术后恢复快。目前高血压脑出血患者的致残率和死亡率均很高，仍然需要寻找统一的预防和治疗措施。随着神经外科医生对高血压脑出血病因及发病机制的深入了解，在止血方法方面的优化仍然存在着较多的可能性。

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