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姚魁武运用调和肝脾法治疗高血压伴失眠经验*

仲东生,李彩英,张津菊,李成,张笑霄,谭猛1,,段锦龙,王擎擎,林建国,姚魁武,3

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025;
2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;
3.中国中医科学院眼科医院,北京 100040)

高血压(hypertension)是动脉血压持续偏高的慢性疾病[1],属于中医学“眩晕”“头痛”范畴[2]。失眠症是临床常见疾病,也被称之为睡眠障碍,即频繁且持续的入睡困难与睡眠维持过程中出现障碍,睡眠-觉醒节律紊乱,最终造成睡眠质量无法满足生理需要,从而影响患者白天正常活动[3-5]。失眠症属于中医学“不寐”范畴。BATHGATE C J等[6]研究显示,失眠的治疗可以降低高血压的风险。GIAHI O等[7]研究显示,舒张压升高与睡眠质量呈正相关。JARRIN D C等[8]研究也表明,当失眠频繁时,血压升高更明显。徐维芳等[9]调查发现925例心血管疾病患者中高血压患者约一半以上会出现失眠。阮娟娟[10]调查193例高血压患者,其中有73.5%伴随失眠。刘雅贞等[11]调查也发现,高血压患者的睡眠质量差于常人,且睡眠质量和血压成反比。隐匿性高血压伴发失眠的可能性更高[12]。高血压患者的睡眠质量也较正常人差,觉醒次数显著多于正常人群,睡眠持续时间也短于正常人群。邱小娥等[13]采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对220例高血压病患者进行测评,结果显示有144例(65.45%)患者存在睡眠障碍。睡眠质量是体现人生活质量的关键因素,同时也是维持身心健康必不可少的因素。长期睡眠不足会导致平均24 h血压升高。一项研究结果表明:失眠与高血压的风险增加有关[14]。姚光辉等[15]调查研究也发现睡眠障碍患者的总体收缩压与舒张压负荷增高,且24 h收缩压均值、收缩压负荷、夜间收缩压均值、夜间舒张压均值降低。由此可见,有效治疗高血压伴失眠意义重大。调和肝脾法是中医的重要治法之一,主要通过疏肝解郁、健脾助运的方法达到肝脾调和。

姚魁武教授,博士研究生导师,首都中青年名中医,师从国医大师陈可冀、薛伯寿以及全国岐黄学者王阶、李建生,承诸位中医大家的学术思想并融会贯通,临床上善用调和肝脾法治疗高血压伴失眠。笔者有幸跟师学习,收益颇丰,现将姚魁武教授运用调和肝脾法治疗高血压伴失眠的经验总结如下,以飨同道。

1.1 肝郁气滞为发病之因 姚魁武教授认为在高血压伴失眠的发生发展过程中,情志因素是重要的始因。当今社会的快速发展以及工作和生活节奏的改变,影响肝的疏泄功能。肝失条达,其气升发受阻则五脏气机升降紊乱;
肝郁气滞,久郁化热暗耗阴液,阴不制阳,肝阳上亢则眩晕、头痛。《素问·至真要大论篇》言:“诸风掉眩,皆属于肝”。《素问·六元正纪大论篇》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。《证治准绳·杂病》谓:“怒气伤肝及肝气不顺,上冲于脑,令人头痛。”肝失疏泄,气机郁滞经络,则循经所过之处出现头晕、头痛。同时,姚魁武教授认为肝为心之母,母病及子,肝病及心,肝失疏泄,郁久化热,邪热上扰心神则心神不宁,发为不寐。《血证论·卧寐》亦载:“肝病不寐者,肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则魂返于肝,若阳浮于外,魂不入肝则不寐。”[16]肝对气机调节是肝主疏泄最重要的内涵,是其发挥调畅情志功能的必要条件[17]。若肝脏失于疏泄,则气机不畅,以致郁滞,继而出现因气机郁滞导致的头晕、入睡困难、多梦等高血压伴失眠的临床表现,因此肝郁气滞是高血压伴失眠的重要环节。

1.2 脾虚失运为发病之要 姚魁武教授发现,饮食不节的高血压患者更容易出现血压波动。《脾胃论》曰:“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;
喜怒忧思,损耗元气。”[18]表明饮食不节、饮食偏嗜、过量饮酒等均能损伤脾胃正常功能。

姚魁武教授认为,高血压伴失眠的出现主要责之于脾胃运化功能失常。脾胃为气血生化之源,人正常的睡眠依赖于脾胃所化生的气血。若气血虚,则神不能安,夜不能眠。张景岳言:“真阴精血不足,阴阳不交,而神不安其室耳。”《素问·五运行大论篇》亦言:“气有余,则制其所胜。”肝木过旺则克制脾土。脾气虚,则无以运化水湿,水湿内停,清阳不升,导致头晕、头昏沉等高血压症状。《素问·逆调论篇》云:“胃不和则卧不安”[19],说明失眠的发生与脾胃密切相关。姚魁武教授认为,脾胃居中州,为人体气机升降出入之枢纽。胃主受纳腐熟,脾主运化,脾主升、胃主降。脾胃运化功能正常,是脾升胃降的保障。若脾虚失运,脾胃升降失常,清不得升,浊不得降,则清窍失养、痰浊内生,从而出现头晕、头昏沉、眠差等高血压伴失眠之象。

1.3 肝脾不和为发病之本 姚魁武教授认为,在中医五行理论当中,肝与脾之间关系密切,且生理病理上常相互影响。肝气条达舒畅,则脾胃运化功能正常;
肝气郁结,疏泄失常,侵犯脾土,则脾虚而失健运。沈波等[20]亦认为肝脾在功能上表现为对立制约与互根互用的辩证关系,如肝脾在调和气血方面体现为协同作用:脾化生血液以供肝藏之,肝气条达脾乃升清降浊。肝疏泄有节,调畅周身气机循环,则脾气充沛,气血生化源源不绝,确保心主血脉、肺朝百脉及脾统血等功能顺利运转,从而保证全身脏腑器官功能的正常运行[21]。

姚魁武教授认为,肝脾失和通过影响人体脏腑气机,继而影响患者的血压稳定以及睡眠质量,故姚魁武教授在治疗高血压伴失眠患者时尤为注重调和肝脾,使全身气机得畅。练文军等[22]认为,肝藏魂,心藏神,肝郁则魂不归于肝,脾虚气血生化不足,心神失养,神魂失守,则发为失眠。《血证论·脏腑病机论》谓:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”脾胃为气血生化之源,而脾胃腐熟、运化水谷精微功能的正常,有赖于肝的疏泄功能的正常。脾土本虚易使肝失疏泄,且肝主藏血,肝储藏血液的功能亦有赖于脾主运化水谷精微功能的正常。基于此,姚魁武教授认为,肝脾调和为气血充足、气机运行正常的关键。若肝脾失和,气血生化乏源、血液储藏功能下降、气机运行失常,以致气血不足,不能濡养脑目,血不养神,心失所养,神不守舍,则会出现眩晕、头胀、目胀、失眠等高血压伴失眠之象。

2.1 疏肝理气畅气机 基于肝郁气滞为高血压伴失眠的发病之始因,姚魁武教授在临床诊疗中常以疏肝理气为法,常选用小柴胡汤加减。该方以柴胡为主导以疏畅气机。针对肝阳上亢较为明显者,姚魁武教授常加天麻、葛根、钩藤等平肝息风、镇肝潜阳之药;
高血压伴失眠初期者,姚魁武教授常加龙骨、牡蛎、珍珠母。姚魁武教授在临床用药方面尤为注重方药与证候病机的对应性,不拘泥于固定剂量,常随病情轻重缓急遣方用药、增减药物剂量,以药物的力量恰能到达病所为准则。正如《素问·至真要大论篇》所言:“治有轻重,适其至所为故也……所治为主,适大小为制。”

2.2 健脾助运滋化源 姚魁武教授认为,高血压伴失眠患者通常起居无常,饮食无节,过度疲劳,思虑过度,伤及脾胃,造成脾胃运化受纳失职,最终导致眩晕、头痛、失眠等高血压伴失眠症状。《脾胃论》云:“百病皆由脾胃衰而生也”。《兰室秘藏·头痛》亦云:“脾胃气虚、浊痰上逆之眩晕,治以半夏白术天麻。”故姚魁武教授在临证中常以健脾助运为法,方选半夏白术天麻汤化裁。若兼见痰湿者,其常合用六君子汤加减以增强健脾祛痰之功;
若头痛明显且有寒湿瘀血中阻之象者,其常配伍川芎、白术、法半夏等,有取芎术汤之意,以达活血通络,健脾祛湿之效。在临床中,姚魁武教授不拘泥于一方一症,常随患者性情、饮食习惯及气候变化灵活加减。如长期饮酒者出现高血压伴失眠症状,姚魁武教授常加葛根、山楂、炒神曲以健脾利湿泻浊,收效良好。正如《医宗必读》所言:“少饮则和血行气,壮神消愁,过饮则损胃耗血,生痰动火”。

2.3 气血同调和肝脾 姚魁武教授认为,肝脾不和是高血压伴失眠发病的重要病机,肝脾调和为气机正常的关键,故在随证用药上治肝与治脾密切结合。其认为欲使脾土健运,必先疏理肝木。叶天士云:“肝病必犯脾土,是侮其所胜也……补脾必以疏肝,疏肝即以补脾也。”《素问·宝命全形论篇》载:“土得木而达”。潘赐明等[23]亦认为,肝木的升发疏泄需要借助脾土的上达,同时脾气不至于下陷需要借助肝木的一阳之气。故姚魁武教授治疗高血压伴失眠患者常选用四逆散、逍遥散、痛泻要方等加减,调和肝脾以理气机,畅达脏腑之郁邪。姚魁武教授认为四逆散以柴胡为主导以疏畅气机,四药共用以达疏肝运脾之效。其在运用四逆散时常使用枳壳易枳实。因枳实以破气为主,而枳壳着重于理气,祛邪不伤正,更有助于顾护患体之本。此外,针对热象明显者,姚魁武教授常用逍遥散加焦栀子、知母灵活化裁,疏肝健脾兼以清热;
长期熬夜者,其常用当归、黄精、五味子等以滋阴养液,顾护肝体。此外,在治疗高血压伴失眠时,姚魁武教授认为不可单纯使用平肝、重镇类药物,恐其碍肝脾之气的畅达,尤为注重内外合治之法,常嘱患者调节情志,避免过度劳累或精神紧张,或结合八段锦、太极等运动以调节心态[24]。

3.1 病案1 患者,女,58岁。2020年9月23日初诊。主诉:头晕2年余,加重伴失眠4个月余。现病史:患者2年前因工作压力较大,情志不畅,出现血压异常,血压最高达165/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),予苯磺酸氨氯地平片降压,血压不能降至正常。4个月前出现睡眠质量较差,入睡困难,每晚入睡时长4~6 h,醒后仍觉乏力,外院匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分为15分,提示睡眠质量差,予佐匹克隆片辅助睡眠。腹部超声示:肝剑突下3.0 cm,胆总管0.4 cm,脾厚2.9 cm。心电图示:(1)窦性心律;
(2)异常Q波。血生化示:(1)ALT:153 IU/L;
(2)AST:60.0 IU/L。既往有慢性肝炎病史30年。刻下症见:头晕,入睡困难,夜梦多,善太息,纳食不馨,食后胃胀,恶心,口苦,大便不成型,小便可。神色自如,语声平,气息平,舌淡红,苔薄,脉细缓。西医诊断:高血压2级(中危);
睡眠障碍。中医诊断:眩晕;
不寐病。辨证:肝脾不和。治法:调和肝脾。方选四逆散合芎术汤、交泰丸加减,处方:北柴胡10 g,枳壳10 g,白芍15 g,炙甘草10 g,川芎10 g,麸炒白术10 g,黄连6 g,肉桂3 g,煅牡蛎(先煎)15 g,珍珠母(先煎)30 g,天麻15 g,葛根15 g,杜仲10 g,茯苓15 g,泽泻15 g,山药15 g。28剂,1剂/d,水煎服,分早晚饭后温服。嘱患者每日规律自测血压并记录。

2诊:2020年10月21日,诉服药后血压较稳定,在130~145/70~89 mm Hg之间,头晕减轻,夜梦减少,睡眠好转,每晚可睡7 h以上,纳可,大便仍不成形。舌淡红,苔薄,脉沉弱。予上方加钩藤15 g,决明子10 g,焦栀子10 g。28剂,煎服法同前。嘱其调畅情志,规律作息,合理饮食,不适随诊。

2021年1月随访,患者未诉明显不适。

按语:本案患者为中老年女性,平素工作压力较大,情志不畅,木郁之象明显,加之夜眠不佳,脾运失常,故初诊处方以四逆散合芎术汤为基础,透邪解郁,疏理肝脾。姚魁武教授认为四逆散药味虽简却刚柔并济,可畅调肝脾而起沉疴。该患者木郁久而伐克脾土,饮食、大便均异常,故以枳壳易枳实合用芎术汤更为合理;
黄连、肉桂是取交泰丸之意,寒热并用以交通心肾,合用煅牡蛎有重镇潜阳之意,加强改善睡眠之效。患者头晕,遂用天麻、葛根。《本草汇言》载:“天麻主头风,头痛,头晕虚旋。”其味甘性平,归肝经,又具息风止痉、平肝潜阳之效。葛根助脾脏之升清,合用乃为肝脾同调之法。脉象沉,又以甘温之杜仲补肝肾以扶正固本。脾主运化水湿,患者因肝郁导致脾虚,脾虚无以运化水湿,故加茯苓、泽泻以健脾利湿。“见肝治病,知肝传脾,当先实脾”,故加山药以增强脾胃功能。肝郁气滞,扰乱心神则入睡困难,多梦易醒;
肝郁乘脾则食欲差,食后腹胀。2诊时根据患者症状,肝郁之象已缓解,但血压值仍偏高,舌象偏红,故予原方加钩藤、决明子、焦栀子,意为加强平肝息风之力,从而加大降压力度。纵观全方,肝脾同调,疏肝解郁,使肝气畅达,脾气升发,肝脾和合则诸症自除。

3.2 病案2 患者,男,38岁,2022年2月17日初诊。主诉:阵发性头晕伴眠差半年余,加重7 d。现病史:患者半年前因长期熬夜劳累后出现阵发性头晕、头胀,入睡困难,夜眠多梦,易醒,醒后难以复睡。血压148/89 mm Hg,未予重视。后头晕、眠差症状多次出现,偶有心慌,居家自测血压波动在130~155/75~95 mm Hg之间。2022年1月于当地医院行动脉弹性检测,结果示:右上肢血压154/78 mmHg,左上肢血压154/81mm Hg,右下肢血压190/80 mm Hg,左下肢血压183/85 mm Hg;
匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分:18分,予佐匹克隆片辅助睡眠,效果欠佳。1周前上述症状明显加重,自觉头晕持续时间延长,夜不能寐。少量不规律饮酒史20年。刻下症见:阵发性头晕、头胀,夜眠差,入睡困难,多梦,乏力,偶有心慌,脾气急,偶有胁肋部隐痛,偶有口苦,晨起明显,纳谷不馨,运动量一般,1~2 d大便1次,初硬后溏,小便可。神色自如,语声平,气息平。舌红,边有齿痕,苔薄黄,脉弦细数。西医诊断:高血压1级(低危);
睡眠障碍。中医诊断:眩晕;
不寐病。辨证:肝郁脾虚。治法:疏肝解郁,健脾理气。方选四逆散合交泰丸加减,处方:北柴胡10 g,麸炒枳壳10g,白芍15g,炙甘草10g,黄连6g,肉桂3 g,天麻15 g,盐杜仲10 g,焦栀子10 g,煅牡蛎(先煎)15 g,珍珠母(先煎)30 g,木香15 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,炒酸枣仁20 g。1剂/d,14剂,水煎服,分早晚饭后温服。嘱患者每日规律自测血压并记录。

2诊:2022年3月3日,患者自测血压显示,血压波动在120~150/70~90 mm Hg之间。患者自诉服药后情绪较前明显好转,口苦症状较前明显好转,大便正常,仍有头晕、头胀、眠差;
舌红,苔薄黄,脉弦细数。予上方去焦栀子,加钩藤15 g,炒酸枣仁增至30 g。14剂,煎服法同前。嘱患者每日规律自测血压并记录。

3诊:2022年3月24日,患者自测血压显示,血压波动在125~145/70~85 mm Hg之间。患者诉头晕、头胀、失眠症状较前明显减轻,乏力症状较前减轻,纳可。舌淡红,苔薄,脉细。予2诊方去盐杜仲、木香,白芍减至18 g,珍珠母减至20 g。21剂,煎服法同前。嘱患者调畅情志,规律作息,合理饮食,不适随诊。

2022年5月随访,患者诉血压基本稳定在正常范围内,头晕、头胀、眠差症状基本消失,余无明显不适。

按语:姚魁武教授认为该患者平素伏案工作,工作压力大,性情急躁致肝失调达,肝气郁结。木行亢盛则木旺乘土,造成脾土损伤,土失纳运,故见头晕、头胀、口苦之症;
脾虚湿阻,则乏力懒动;
肝郁气滞,扰乱心神则入睡困难,多梦易醒;
肝郁乘脾则纳食不馨。初诊姚魁武教授以疏肝解郁,健脾理气为大法,以四逆散合交泰丸加减。方中北柴胡疏肝解郁为君药,配以麸炒枳壳理气,白芍敛肝柔肝,木香疏肝解郁;
黄连、肉桂有取交泰丸之意,以交通心肾、益阴潜阳,使夜眠得安;
天麻平息肝风;
盐杜仲培补肝肾;
煅牡蛎、珍珠母镇肝潜阳,宁心安神;
炒酸枣仁养心安神;
焦栀子清肝泻火。茯苓、麸炒白术化湿健脾为佐药。炙甘草调和诸药为使药。2诊时患者脾气急、口苦症状较前改善,故去焦栀子,患者血压仍有波动,且头晕、头胀、眠差症状尚未改善,故在原方基础上炒酸枣仁增至30 g,进一步改善睡眠;
加钩藤以平肝,有取天麻钩藤饮之意。姚魁武教授以四逆散合天麻钩藤饮加减,疏肝解郁,健脾理气,平肝潜阳,为其调和肝脾治疗高血压伴失眠的思路体现。3诊时患者诸症减轻,血压渐降,故去盐杜仲、木香,白芍增至18 g,以强柔肝之用,珍珠母减至20 g,以免寒凉碍胃。治疗过程中,忌用峻猛药物,体现了姚魁武教授治病以“和”为主的思想,而运用“调和肝脾”之法,使肝气得舒,脾气得复,气机恢复正常,诸症可除。

姚魁武教授认为肝主疏泄,脾主运化,肝脾调和为气机正常运转的关键,而肝脾失调为高血压伴失眠的主要病机。其在临证遣方时常以调和肝脾为主线,以疏肝理气畅气机,健脾助运滋化源,气血同调和肝脾等治法为主,常用四逆散、小柴胡汤、逍遥散、芎术汤等结合天麻、钩藤等灵活加减,不拘泥于一方一症,体现了中国“和”文化的传统思想。

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