高速公路质检资料(五篇)

下面是小编为大家整理的高速公路质检资料(五篇),供大家参考。

在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。

高速公路质检资料篇一

特别提醒：鉴定表格的任何文字都必须用黑色水笔或者黑色钢笔填写

1、封面

集美大学诚毅学院学生学年鉴定表（2008-2009学年）

专业班级：例：软件工程专业软件0691班 姓名：填写身份证上的姓名，不写曾用名 学号：例：2006933001 填表时间：2009年9月30日

2、学年基本情况填写：

籍贯：省市或省县（例：福建漳州；
福建南靖）

学习成绩：写明2007-2008学年上下两学期的加权平均成绩，至少写到小数点后两位（注：可到各班学习委员处查询或者自己计算）爱好特长：如实填写自己的健康的爱好特长；
以能体现个人综合素质和跟就业挂钩的特长为佳；
填写2到3个为宜。

政治面貌：共青团员或预备党员（共产党员）或群众-----以上根据自己实际情况填写 任职：填写班级班委任职或者在院校学生会和自律会等社团的干部职务；

考勤情况和社区表现：由辅导员填写，学生本人无需填写 课外活动表现：在本学年参加各项课外科技活动、文娱活动等，有获奖的注明获奖情况等（团体赛也可以）；
必须注明参加时间年月，按照时间先后顺序填写。例：

1、2007年9月参加2007年新生征文比赛，获得二等奖；

2、2007年9月参加全国数学建模大赛，获得一等奖；

3、2008年3月代表信息工程系参加省高校合唱团比赛；

4、„„

奖惩记录：填写本学年的奖励和惩罚记录，按照时间先后顺序填写（特别提醒，本学的惩罚无需由本人填写，统一由辅导员根据处分文件编号填写）例：

1、2007-2008学年第一学期，获得专业奖学金一等奖；

2、2007-2008学年第二学期，被评为集美大学“优秀学生干部”；

3、2007-2008学年第二学期，获得集美大学诚毅学院“优秀团员”荣誉称号；

4、„„

3、个人小结：参照格式

本人于2007年9月在集美大学诚毅学院信息工程系ⅹⅹ专业ⅹⅹ班级学习，通过一学年的学习，本人在学习和生活等各方面的综合能力都得到的普遍的提高，虽然也取得了一定的成绩，但是以热爱期望在未来学些的努力中克服自己的缺点，不断完善自我，不断自我提高，现将本人在2007-2008学的在校综合情况总结如下：

本人在思想上„„（本部分写明本学年的思想政治表现，对思想政治课程的认真学习，对形势政策的认真把握，对时事政治的积极关注；
入党积极分子和党员等需注明自己是如何在思想上向党组织靠拢，如积极填写入党申请书，积极递交思想汇报等等）

在学习方面„„（本部分主要写明本学年自己的学习态度，对课程的主要内容把握程度，综合的学习表现，在今后的学习方向和努力方向等等）

在工作方面„„（本部分主要填写班级班委任职或者在院校学生会和自律会等社团的干部职务情况，以及带领班级或者所在组织取得的成绩，或者克服的重大工作障碍，或者工作中的至深体会，对个人成长的帮助等等）

在生活上„„（本部分主要注明个人的健康的生活态度和良好的生活习惯，与舍友、同学和师长的）相处情况，个人的社区卫生情况等等）

在社会活动方面„„（本部分主要说明本人所参加的社会公益活动或者社会实践活动，活动的主要意义等）

总结：（本部分简要提及过去一学年的成绩，然后表明自己努力的决心，努力的方向等）

高速公路质检资料篇二

资料表格使用说明

本套表格是根据交通部2004年第3号令《公路工程竣工验收办法》及交公路发„2004‟446 号《关于贯彻执行公路工程竣交工验收办法有关事宜的通知》要求以及交办发„2001‟390 号《关于印发<公路工程竣工文件材料立卷归档管理办法> 的通知》和《公路工程质量检验评定标准》（jtgf80-2004）、《公路工程施工监理规范》（jtg g10-2006）等的有关规定，在使用过程中，监表、记录表、测量表可根据实际情况，报经讨论批准后可以增加和改动，检验表与《公路工程质量检验评定标准》（jtgf80-2004）中实测项目表一一对应，不能改动。

根据《公路工程竣（交）工验收办法》第十二条规定，监理工程师作为独立抽检和评定，主要使用监表、检表、评定表、试验表、测量表以及试验部分的汇总表，按照满足评定的原则，其他记录表格可以采用承包人自检经监理确认的记录表，监理工程师针对部分项目评定、验收需要也可以选择使用记录表。

1.1 监表填写说明

监表填写内容原则上除巡视记录、旁站记录外应打印。

（一）监表1：施工组织设计报审表

按合同文件要求，承包人在合同签订后的28天内应提交四套工程的实施性施工组织设计，由总监理工程师审批；
关键控制性工程专项施工组织设计（如特大桥、隧道）也需用此表申报施工组织设计。

（二）监表2：项目（合同段）开工申请批复单

承包人按合同规定积极准备开工，并及时提出合同段工程开工申请和提交相关附件，经驻地监理工程师审查，报总监理工程师审批。监理工程师据此对开工前的一切准备工作进行认真检查后及时签发开工令。

（三）监表3：项目开工令

总监理工程师根据合同规定，及时签发，承包人据此计算工期。

（四）监表4：机械设备报验单 本表用于进场机械设备的报验。

（五）监表5：施工技术方案（或专项施工方案）报审单

技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案、危险性较大的专项技术方案等，其报审范围是：
a、招标文件“技术规范”中没有作出规定的；
或b、“技术规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“技术规范”允许范围内的技术和施工方案，由驻地监理工程师审批，报备总监理工程师。对复杂工程的施工方案及特殊技术处理措施和施工工艺，2007年交通部1号令附件规定的10项危险性较大的专项施工技术方案由驻地监理工程师签报总监理工程师批准。

分项（部）工程施工技术方案可以根据实际情况，如果分项（部）工程项目、施工工艺完全相同的可以单独成册报批，在分项（部）开工申请时仅附此表即可，根据审批权限，如不需要总监理工程师签字时，表格中总监理工程师意见和签字栏划斜杠。

（六）监表6：施工放样报验单

每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地办测量监理工程师验证，以便发现差、错，及时纠正。

（七）监表7：进场建筑材料报验单

进场前的建筑材料，承包人按合同要求及规定，在自检合格的基础上必须及时报验，经驻地试验专业监理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。

（八）监表8：施工安全方案报审表

一般的安全方案、安全技术措施、应急救援预案、安全培训等方案采用此表报审。监理规范4.2.2第5条规定的专项方案以及《公路水运工程安全生产监督管理办法》规定的危险性较大的分部分项工程专项方案及验算结果用监表5《施工技术方案报审表》申报。一般安全方案的审批：驻地办设专职安全监理的，专职安全监理工程师审查后驻地监理工程师审批即可；
专职安全工程师设在总监办的，驻地监理工程师审查后总监办专职安全监理工程师审批即可。

（九）监表9：临时用地环境影响报告单

临时用地征用前，承包人填写此表，报监理工程师审批。

（十）监表10：分项工程开工申请批复单 根据《公路工程质量检验评定标准》（jtgf80-2004）、《公路工程施工监理规范》（jtg g10-2006）有关规定,承包人应在分项工程开工前7天内向驻地办提交分项工程开工申请报告，由现场监理及有关专业监理工程师审查，报驻地监理工程师批准。分项工程开工前监理工程师则重点审查施工单位提交的分项工程的概况，施工方案及主要工艺，质量保证、安全技术和环境保护措施，进度计划，质量控制指标及试验检测项目、频率和方法，主要原材料的选择情况、所需标准试验的结果、施工组织、管理人员及施工人员的配备，人员、材料、机械设备等进场情况，测量放线成果等具体资料。规范规定：“对分项工程的开工申请的批准，不仅仅是对某一特定分项工程的审批，也包括在同一合同工程中所有单位工程、分部工程中相同分项工程的审批，但分项工程开工条件有变化的除外。”因此，规定对于一个单位工程的同类分项工程只上报一次分项工程开工申请报告。

（十一）监表11：分项工程中间交工检验申请批复单

分项工程完工后，承包人的自检人员应再进行一次系统的自检，汇总各道工序的检查记录及测量、抽样试验的结果和质量评定结果，以此表向监理工程师申请分项工程报验。

（十二）监表12：分项工程中间交工证书

分项工程报验后，经驻地监理工程师验收合格，监理独立评定合格后，承包人用此表申请分项工程中间交工，由驻地各专业监理工程师认可，驻地监理工程师签发。

（十三）监表13：混凝土浇筑申请报告单

本表用于所有混凝土工程浇筑前的申请，经监理工程师审核同意后才允许混凝土浇筑。

（十四）监表14：取弃土场、临时用地整治恢复报告单

取弃土场或其他临时用地恢复（移交给当地）后，报监理工程师验收。

（十五）监表15：施工管理人员、技术人员出场审批表

项目经理、副经理、经理部技术负责人、质检负责人、安全负责人、工程部负责人、试验室负责人出场应由总监审批，其余人员由驻地监理工 程师审批。

（十六）监表16：施工机械设备出场审批表

所有合同所列施工机械设备或其他由监理工程师同意更换的设备出场前，均需填报此表。

（十七）监表17：合同段交工验收申请报审单（十八）监表18：公路工程交工验收证书

本表用于证明已用交工报验单报验的全部工程或需先行交付使用的部分工程交工。

（十九）监表19：工程缺陷责任期终止证书

缺陷责任期满，承包人提出报验，经驻地监理工程师审查，报总监理工程师核签后由业主批准。如按《公路工程标准施工招标文件》（2009）规定，则去掉监理工程师签字栏，由业主直接签署意见后，由监理工程师出具给承包人。

（二十）监表20 监理指令单、监表21 执行监理指令方案报审单、监表22 执行监理指令合格确认单、监表23监理指令管理台账

监理指令为专业监理工程师或监理员向驻地（总）监理工程师建议签发的指令。监表20—22体现监理指令形成至闭合的过程。监表23 用于监理指令的管理。

（二十一）监表24：分包申请报告单

承包人在施工期间的分包申请应符合合同要求及规定，承包人据此表提出推荐意见一式四份，经驻地监理工程师审查，总监理工程师批准，业主确认，退一份给承包人据此执行。（二十二）监表25：索赔申请单

承包人根据合同要求认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，由驻地监理工程师核实，总监理工程师确认，报业主批准。（二十三）监表26：索赔时间/金额审批表（二十四）监表27：工程暂时停工指令

由驻地监理工程师签发本工程暂时停工指令，报备总监理工程师。（二十五）监表28：复工申请单 本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，申请被批准后，主 管监理工程师根据驻地监理工程师签发的复工指令执行。

（二十六）监表29：复工指令

鉴于第×号《工程暂时停工指令》停止施工的工程，其暂停因素已消除，驻地专业监理工程师在检查证实后，由驻地监理工程师签发，报备总监理工程师。（二十七）监表30 检测（验）不合格通知单、监表31不合格工程处理完成检验申请批复单、监表32检测（验）不合格管理台帐

施工工艺、施工或监理程序不符合合同规定的过程控制不合格、违规应采用监理指令予以纠正或整改、返工。本表只适用于检测或检验结果不合格的通知。监表30—31体现检测或检验结果不合格资料形成至闭合的过程。监表32 用于台帐的管理。

（二十八）监表33：工程质量事故处理报告单

在施工期间，工地所发生的工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的联系方式报驻地监理工程师及总监和业主，同时采取必要的应急措施。

（二十九）监表34：工地会议纪要（三十）监表35：监理日志

为全面反映监理机构主要工作情况，驻地办日志由驻地办（总监办）指派人员填写（打印），驻地（总）监理工程师审查。

（三十一）监表36：监理旁站记录

由监理员及参加旁站的工程师按照监理规范5.1.10要求手写。（三十二）监表37：监理巡视记录 巡视记录由监理工程师按照监理规范5.1.9要求手写。（三十三）监表38：监理备忘录（三十四）监表39：安全监理日志

为全面反映监理机构主要安全工作情况，驻地办日志由驻地办（总监办）指派人员填写（打印），驻地（总）监理工程师审查。（三十五）监表40：施工安全监理台账

巡视、旁站、检查中发现的施工安全隐患、事故苗头等存在的安全问题的处理情况和结果的记录。（三十六）监表41：安全生产及主要管理人员报审表

本表用于项目经理、项目副经理和项目总工、项目安全负责人、施工现场专职安全员以及现场特种作业人员，需要具备安全操作证的人员等安全资格报审。附人员简历表（含相片）、身份证、安全管理资格证（或考核合格证）。

（三十七）监表42：大型、特种机械设备备案表

本表用于进场的大型、特种机械设备按相关办法验收后的备案。（三十八）监表43：工程现场收方计量记录表 本表用于隐蔽工程或其他需要现场收方才能确定工程数量的工程。其中涉及隐蔽工程必须承包人和监理工程师3人以上参加。（三十九）监表44：标准试验报审表

标准试验由承包人工地试验室完成后，由监理试验室进行复核性试验，一般标准试验经驻地办审核同意后方可使用，重要工程标准试验报总监办审批。

（四十）表45：承包人申报表（通用）

本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向监理工程师提出的申请，报审，报批、请示、申报和报告及需要逐级审查签报的事项等，根据审批、审查权限和签字范围设臵签字栏。

（四十一）表46：分项工程关键工序交验单（通用）依据《公路工程施工监理规范》（jtg g10—2006）5.1.12条规定：“完工后无法检验的关键工序，须经监理工程师签认，并留存相应的图像资料，未经签认不得进行下道工序施工。”的要求，施工单位在所有分项工程涉及的“关键工序”施工完毕后必须报请监理工程师现场检验，检验合格后签认“表46：×××分项工程关键工序交验单”，其中关键工序是指在分项工程中与《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80）中涉及结构安全和使用功能的关键实测项目（即在标准中标有δ的实测项目）相关的施工工序。

提供的表格为通用表格形式，施工单位在使用时，对照《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80），自行填写相关检查项目。

1.2 检表填写说明

（一）检表（检查项目与公路工程质量检验评定标准中的项目一致）主要是工序检测数据汇总和工序检查评价的作用；
主要汇总“现场记录表、测量记录表和试验报告”的数据，部分检表的检查项目均是可以直接量测而取得数据的，通过检表上汇总的数据对该工序进行检查评价该工序是否合格，已却确定是否可以进行下道工序施工作业。检表为分项工程评定提供数据。

（二）检表一般采用手写方式填写,但对于见记录表的数据时可以进行打印，如：数据多且一张表填写不完时可参照相应表格式加附页，但对于部分项目（如塑料排水板、碎石桩等）的一些检查项目要求逐桩、逐板检查，确实涉及到的检验数据量太大（成千上万个数据），规范规定检查方法和频率是“查施工记录”，针对这种情况在检表和评定表中的“实测值和偏差值”栏应该填写成“应测 点（处），实测 点（处），合格 点（处），合格率 %，数据详见施工记录或测表。”一个分项工程可能分段、分层、或分期进行施工，所以每个分项工程可以多次填写现场质量检验表，在分项工程完工中间交工时，应汇总所有分段、分层、或分期使用的现场质量检验表，集中检验数据后进行全面检查和分项评定。部分实测项目只有在分项工程完工后才能完善。

（三）对于涉及砼、砂浆强度经28天后才能确定是否合格的项目，检表中的检验日期填写砼或砂浆强度的检验日期。检表中的“砼、砂浆强度”栏不填写数据，最终砼、砂浆合格与否需要按检评标准进行数理或非数理统计单独进行评定，评定后纳入分项工程评分。

（四）部分项目在评定标准中没有相应的表格，如涵洞基础、系梁等没有检验表以及没有相关实测项目要求，作为质量控制需要增加的（如涵洞、大型挡土墙混凝土基础、系梁等）表格，可套用相应项目的表格。

（五）检表作为工序交接单的作用，施工自检和监理抽检都必须对工序进行评价，对工序中各项检测项目的检测频率和合格率进行检查，签署意见必须要明确该工序是否合格，意见：“合格或不合格”。

1.3 施工记录表填写说明

（一）记录表分现场记录表和测量记录表。其中现场记录表主要用于能直接现场记录数据的检查项目，这些检查项目一般是全部或部分涵盖了检表的检查项目，同时又根据该工序基本要求的需要，增加了部分检查项目，记录表主要为检表提供数据，个别工程作为只作记录不作评定如强夯、冲击碾压、注浆等。测量记录表主要使用在需要用测量仪器来取得数据，或用测量仪器取得数据后经过计算来得到测量结果的，主要为检表和记录表提供数据。

（二）记录表格作为工序、部位、分项等需要检验项目的原始记录，记录表采用手写方式填写。根据工程实际情况可以调整、增加、修改记录表，但必须经得监理和业主同意。

（三）如果在使用中发现表格与新的评定标准有冲突或差异，应按照新的评定标准进行修改使用。

1.4 分项工程外观鉴定和质保资料检查记录表填写说明

（一）分项工程完工后，由承包人质检负责人和专业监理工程师一起对分项工程外观进行检查并记录，为确保外观鉴定的客观性，外观鉴定项目严格按照《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）的要求进行检查，由承包人2人（现场技术员和质检负责人）和监理工程师2人（现场监理和专业监理工程师）共同进行，其扣分作为分项评定扣分的依据。

（二）分项工程完工后，达到分项评定和交工条件时，由承包人质检负责人和专业监理工程师共同对分项工程质量保证资料齐全性进行检查（其资料的真实性和逻辑性应在施工过程中进行检查）。检查内容严格按照《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）的要求进行，其扣分作为分项评定扣分的依据。

1.5 评定表格填写说明

（一）分项评定表和试验汇总评定表：分项评定表用于分项工程质量评定，试验汇总评定表用于本分项工程的全部试验检测数据进行汇总评定。

（二）承包人自评的评定表和监理独立评定用的评定表内容、格式是一致的，可以共同使用。对承包人自评中“监理意见”签署由专业工程师签字；
监理的独立评定签字栏修改为“现场监理：
专业监理工程师：
驻地监理工程师：
”；
表格右下脚“年

月

日”不动。

（三）分项工程质量检验评定表中除监理意见、各方人员签字手写外，其余均统一为打印。

（四）表中“所属分部工程名称”按开工前经监理工程师批复的“分部分项工程划分”中的分部工程名称填写；
“工程部位”主要填写桩号、墩台号、孔号等；

（五）表中基本要求”栏：《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）对每一分项工程均列出了基本要求，承包人应按基本要求列出的各项内容对照进行检查并填写检查结果，确保检查结果满足各项基本要求的规定。

（六）表中“检查项目”栏：《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）对每一分项工程的“检查项目”作了明确的规定，承包人必须按标准的规定填写检查项目，如果确需对检查项目进行增减，必须经监理工程师同意，并报省质监站批准；

（七）表中“规定值或允许偏差”栏：《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）对各分项工程作了明确的规定，承包人填报时应注意：

1、“允许偏差”按标准中规定的数值填入；

2、“规定值”应按本工程项目的合同文件（技术规范、设计图纸、业主书面要求等）的具体要求填写；

（八）表中“实测值或实测偏差值”栏：对于在施工现场按规定的频率进行抽样检测的结果数据小于或等于10组的，应将各数据全部填入；
对于大于10组的，查各工序检表的数据，在“实测值或实测偏差值”栏中填写“应测 点（处），实测 点（处），合格 点（处），合格率 %，数据详见检表。”；

（九）表中 “平均值、代表值”栏：

1、对压实度、厚度、弯沉等应计算填写代表值，其他项目计算平均值；

2、对正负偏差值的检测项目，不填写；

（十）表中“合格率”栏：水泥混凝土弯拉强度、水泥混凝土抗压强度、喷射混凝土抗压强度、水泥砂浆强度、路基弯沉等项目不填写合格率，压实度、厚度等项目，应按《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）的相关规定计算合格率，相其他项目应按以下公式计算合格率；

（十一）表中检查项目合格率（%）=[检查合格的点（组）数]/[该检查项目的全部检查点（组）数]×100

（十二）表中“得分”栏：对不计算“合格率”的项目，合格得满分，不合格得零分；
其他项目实得分按“检查项目合格率×100”计算。

（十三）表中“外观鉴定”栏：《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）对每一分项工程的外观作了鉴定要求，监理工程师应按标准的要求进行现场检查并填写检查结果；

（十四）表中“质量保证资料”栏：分项工程的质量保证资料应及时、准确、真实、可靠、完整，不具备上述条件不予以验收；

（十五）表中分项工程得分及分项工程评分值：

[检查项目得分权值]分项工程得分 检查项目权值

分项工程评分值分项工程得分外观减分资料减分（十六）表中“专业监理工程师意见”栏：专业监理工程师签署的意见应该明确该工程是否符合规范或设计要求，扣减某项多少分，最终得多少分；

（十七）表中“质量等级”栏：根据《公路工程质量检验评定标准》（jtg f80/1-2004）的规定填写“合格”或“不合格”。

1.6 分项工程开工报告资料组成

（一）项目（合同段）工程开工

1.施工组织设计报审表（监表01）及附件 2.临时用地环境影响报告单（监表09）及附件 3.安全生产及主要管理人员报审表（监表41）4.机械设备报验单（监表04）5.大型、特种设备备案表（监表42）

（二）分项工程开工

1.分项工程开工申请批复单（监表10）2.施工技术方案（或专项施工方案）报审表（监表05）及附件。用于分项工程时，对技术复杂的或采用新技术、新工艺、新材料、新设备施工的分项工程必须报分项施工技术方案。对于技术简单分项工程可不用上报此表及方案，直接采用分项施工方案，附监表05的复印件。3.施工安全方案报审表（监表08）及附件。如果技术简单安全隐患较小的分项工程且已在分部工程开工中上报了安全施工方案的，可只附监表08的复印件。4.机械设备报验单（监表04）5.标准试验报审表（监表44）及附件 6.进场建筑材料(含永久工程构配件或设备)报验单（监表07）附用于本分项工程的原材料试验检测报告。7.施工放样报验单（监表06）附本工程开工前必备的测量放样资料。

1.7 分项工程工序自检报告资料组成(一)分项工程各工序现场质量检验表(二)关键工序检验申请批复单及相关附件(三)相关的现场检查记录(四)相关的测量检测记录(五)相关的试验检测报告

1.8 分项工程中间交工报告资料组成(一)分项工程中间交工证书(二)分项工程中间交工检验申请批复单(三)分项工程质量检验评定表(四)分项工程外观鉴定记录表(五)分项工程质量保证资料检查记录表(六)试验汇总评定表

1.9 工序质量检查表格填报规定（见附表）

(一)路基土石方工程工序质量检查表格填报规定(二)排水工程工序质量检查表格填报规定

(三)挡防及其他砌筑工程工序质量检查表格填报规定(四)路面工程工序质量检查表格填报规定(五)桥梁工程工序质量检查表格填报规定(六)涵洞工程工序质量检查表格填报规定(七)隧道工程工序质量检查表格填报规定(八)交通安全工程工序质量检查表格填报规定(九)环保工程工序质量检查表格填报规定

备注：工序质量现场检验表均采用后面给出的检表样表格式，其基本要求、检查项目、规定值或允许偏差和检查方法及频率则按照工序质量检查表格填报规定中涉及的检表编号，对照《公路工程质量检验评定标准》（jtgf80-2004）中相应编号的工序现场质量检验表中的基本要求、检查项目、规定值或允许偏差和检查方法及频率取用。

高速公路质检资料篇三

毕业鉴定表

1.此表以后将放入档案，一人仅限一份，不能丢失

2.填写之前看清说明，用黑色水笔认真填写，不得涂改，封面时间与评议小组意见时间不填写

3.自我鉴定需写满，结合个人实际情况，详细解释看说明第五条 4.照片为两寸彩照，籍贯需与户口簿上相同

5.政治面貌：填写中共党员，团员，群众，预备党员的同学暂时空着

6.奖惩情况填写格式：

如 2011~2012学年获得“三好学生”荣誉称号 或某年某月获得院（系）某比赛第几名

7.家庭成员填写格式：父亲：姓名，单位，职务，政治情况（与政治面貌相同），家庭成员指直系亲属，父亲，母亲，兄弟姐妹。个体经营可写出公司名称或是务农。8.主要社会关系至少填写一位

9.学习简历格式 如2011年9月至2014年7月 福建船政交通职业学院 学习林铖 10.不确定的暂用铅笔填写

就业推荐表

1.此表一人仅限一份，用黑色水笔认真填写，不得涂改，不能丢失

2.此表类似简历，可复印之后投递给用人单位，原件自行保管直至与用人单位签订就业协议

3.4.5.6.7.8.表格填写至求职意向，贴一寸彩照

封面与表格内的学历，第二学历，培养类别，学校电话和邮箱均不填写 家庭成员情况，奖惩情况填写格式与毕业鉴定表相同

在校从事社会工作情况填写在校何种时间担任何种职位，或校外兼职 求职意向可填施工员，检测员，测量员，造价员等等 不确定的暂用铅笔填写

高速公路质检资料篇四

关于表格填写的几点说明

1、关于材料的上报。

（1）朝阳区卫生系统先进基层党组织自荐表(附1)、优秀党务工作者（附2）和优秀共产党员提名表（附3）。如果支部上级有党总支部的，请填写附0表。

（2）朝阳区卫生系统先进基层党组织、优秀党务工作者和优秀共产党员事迹材料。

2、关于自荐表和提名表的填写要求。

党组织名称栏：要写规范的名称，如：朝阳区高碑乡高井村党总支。基本情况栏：填写该党组织的组织隶属、组织建构、党员数等基本情况。

受表彰、奖励情况栏：只填写2004年以来受到区级以上的表彰奖励情况。填写按照时间顺序，时间早的在前；
时间相同的按照表彰奖励的级别排序，级别高的在前。受表彰、奖励的名称要规范、准确，写明哪一年受到何种表彰，被什么单位授予了什么称号。

姓名栏：要与身份证一致。

民族栏：要填写全称。如“蒙古族”，不能填写“蒙”。

出生年月、参加工作时间、入党时间栏：按以下格式填写，如1960年9月，应填写为：1960.09。

文化程度栏：填写最后学历不能填写“相当”、“在读”等字样。现任职务和专业职称栏：要填写具体职务和专业技术职称。单位栏：要填全称。个人简历栏：从参加工作开始，以如下格式填写：1996.07－2000.09，朝阳团区委干部；

2000.09－2002.12，朝阳区朝外街道办事处副主任…

主要事迹栏：提名表和提名汇总表的主要事迹栏以小4号仿宋体字填写，大体300－500字。

汇总表中，工作单位及职务按如下格式填写：“朝阳区垂杨柳医院外科副主任、副主任医师”；
受表彰奖励情况填写在主要事迹后面。

3、事迹材料要求

一是要有推荐对象的自然情况、受表彰奖励情况；
二是总结的事迹要内容翔实、数据准确、事例具体、生动感人；
三是字数要求，材料1500字左右.4、上报材料格式要求：自荐表和提名表用b5或16开纸打印；
事迹材料用a4纸打印，事迹材料使用3号仿宋字，填写表格使用小4号仿宋字。上报的电子文档中，推荐汇总表的表格格式不能变动。

5、下载表格的电子格式请登录 wsjzzk@邮箱，密码：65859689.请将上报材料的电子版报卫生局组织科，可发邮件至：guohongmei78@邮箱，主题请标明单位名称。

2006年4月28日

高速公路质检资料篇五

adr表格填写说明

《药品不良反应报告和监测管理办法》（以下简称《办法》）中针对不同报告类型提供了三份表格，分别是《药品不良反应/事件报告表》、《药品群体不良反应/事件报告表》和《药品不良反应/事件定期汇总表》。下面将分别对三份表格中涉及医疗机构的《药品不良反应/事件报告表》、《药品群体不良反应/事件报告表》填写要求进行详细的说明。

（一）《药品不良反应/事件报告表》

《办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。

1、填写注意事项（1）《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。（2）《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。（3）每一个病人填写一张报告表。

（4）个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专（兼）职人员及专业监测机构人员。

（5）尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详。（6）对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附a4纸说明。在纸的顶部注明“附件”，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出描述项目的名称。（7）补充报告：如需作补充报告时，请注意与原报表编号保持一致，并在报告左上方注明“补充报告”，与原报表重复的部分可不必再填写。补充报告也可不填写报告表，只需附纸说明补充内容即可，但须注明原报表编号、单位名称、补充报告时间、报告人。

2、填写详细要求

（1）新的□严重□一般□

新的adr是指药品说明书中未载明的adr。

药品严重adr是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：
1）引起死亡；

2）致癌、致畸、致出生缺陷；

3）对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；

4）对器官功能产生永久损伤；

5）导致住院或住院时间延长。

一般的adr：是指除新的、严重的adr以外的所有adr。（2）医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□ 填表人根据自己单位属性选择报告单位类型

医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

药品生产、经营企业：指从事药品生产和销售的单位。个人：指消费者本人。（3）编码：
省(自治区、直辖市)市（地区）县（区）单位年代流水号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码：按中华人民共和国行政区划代码填写。单位编码第一位如下填写：医疗机构1，军队医院2，计生机构3，生产企业4，经营企业5，个人报告单位编码一栏填写6000。

（4）单位名称：填写医疗卫生机构、药品生产企业或经营企业的完整全称。如：不可填“人民医院”，应填写“张家港市第一人民医院”，“张家港第三人民医院”。（5）部门：填写报告单位的具体报告部门, 应填写标准全称或简称，如：“普通外科二病房”或“普外二”。

（6）电话：填写报告部门的电话，注意填写区号（7）报告日期：是指不良反应报告填写时间。（8）患者姓名：填写患者真实全名。①当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在妊娠期间服用药品有关时，患者是新生儿，将母亲使用的可能引起新生儿出现adr的药品列在可疑药品栏目中；

②如果孕妇在妊娠期间服用药品出现adr没有影响到胎儿/新生儿，患者是母亲；

③如果adr是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲；

④如果新生儿和母亲都发生adr，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。（9）性别：在相应方框填入√。在填写选择项时应规范使用√，不应使用×等其它标志，避免理解误差。（10）出生日期：

①患者的出生年应填写4位数，如2004年。

②如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。（11）民族：根据实际情况正确填写，如回族。（12）体重：

①注意以千克（公斤）为单位。

②如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。（13）联系方式：

①最好填写患者的联系电话或者移动电话。②如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。（14）家族药品不良反应/事件：
①根据实际情况正确选择。②如选择“有”，应具体说明。

③如果需要详细叙述，请另附a4纸说明。（15）既往药品不良反应/事件情况：
①包括药物过敏史。②如选择“有”，应具体说明。

③如果需要详细叙述，请另附a4纸说明。（16）不良反应/事件名称：

①对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确的填写adr中最主要、最明显的症状。②不良反应/事件名称的选取参考《who药品不良反应术语集》。（17）不良反应/事件发生时间：

①填写不良反应/事件发生的确切时间。

②当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是该新生儿的出生日期。③当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是妊娠终止日期。

（18）病历号/门诊号（企业填写医院名称）：
①认真填写患者的病历号（门诊号），以便于对病历详细资料的查找。②企业填写须填写病例发生的医院名称。（19）不良反应/事件过程描述及处理情况：

①不良反应/事件开始及变化过程，均需注明具体时间，如ⅹ年ⅹ月ⅹ日，不要用“入院后第ⅹ天”，“用药后第ⅹ天等”。

②填写不良反应/事件表现时，要明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等；
如为心律失常，要填写何种心律失常；
如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等；
严重病例应注意生命体征指标（体温、血压、脉搏、呼吸）的记录。③与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况；
如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果。所有检查要注明检查日期。

④填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要是针对不良反应/事件而采取的医疗措施，包括为关联性评价而进行的辅助检验结果，如补做皮肤试验的情况。⑤对与不良反应/事件发生有关的既往史进行简要描述：
1）高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等；

2）过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。(20)怀疑药品：报告人认为可能与不良反应/事件发生有关的药品。如果有四个以上的怀疑药品（含四个），可另附a4纸说明。

(21)药品名称：同时填写商品名和通用名。如果没有商品名或者商品名不祥，统一填写“不详”。通用名称要填写完整，不可用简称，如“氨苄”，“先ⅴ”等。监测期内的药品、进口药上市5年内药品应在通用名称左上角以*注明。(22)生产厂家：填写药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上药”、“市药厂”等。(23)批号：填写药品包装上的生产批号，请勿填写产品批准文号。

(24)用法用量：填写用药剂量和给药途径。例如：500mg每天四次口服或者10mg隔日静脉滴注。如静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。(25)用药起止时间：

①是指同一剂量药品开始和停止使用的时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。②用药起止时间大于一年时，应按ⅹ年ⅹ月ⅹ日－ⅹ年ⅹ年ⅹ日格式填写；
用药起止时间小于一年时，按ⅹ月ⅹ日－ⅹ月ⅹ日格式填写；
如果使用某种药品不足一天，可填写用药持续时间，例如：一次或者静脉滴注一小时。

(26)用药原因：填写使用该药品的具体原因，例如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。(27)并用药品：

①不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品（不包括治疗不良事件的药品），而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无直接相关性（并用药品可能会提供未知的药品相互作用信息，或者可提供adr的另外解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息）。②如果有四个以上的并用药品（含四个），可另附a4纸说明。(28)不良反应/事件结果：
①本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏应选择“治愈”。②不良反应/事件经治疗后明显减轻，在填写报告表时尚未痊愈，选择“好转”。

③不良反应/事件经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为后遗症。

④患者因不良反应/事件导致死亡时，应填写直接死因和死亡时间。⑤对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附详细资料。

(29)原患疾病：患者所患的所有疾病。疾病诊断应填写标准全称，如急性淋巴细胞白血病，不能写all。

(30)对原患疾病的影响：不良反应/事件对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。(31)国内有无类似不良反应报道/国外有无类似不良反应报道：依据实际情况填写。

(32)关联性评价：依据不良反应/事件分析的五条标准（具体见“不良反应/事件分析”项）将关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级。

肯定 ＋ ＋ ＋ ＋ － 很可能 ＋ ＋ ＋ ？ － 可能 ＋ ± ±？ ？ ±？ 可能无关 － － ±？ ？ ±？ 待评价 需要补充材料才能评价 无法评价 评价的必须资料无法获得

注：＋表示肯定；
－表示否定；
±表示难以肯定或否定；
？表示不明(33)报告人职业（医疗机构）：依据实际情况做出选择。(34)报告人职务职称（企业）：依据实际情况填写。(35)报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。(36)不良反应/事件分析：药品与不良反应之间的关联性评价是很复杂的，国际上有很多分析方法，我国使用的分析方法主要遵循以下五条原则：
①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ ②反应是否符合该药已知的不良反应类型？ ③停药或减量后，反应是否消失或减轻？

④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？

⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 这一栏由填表人根据实际情况来选择。

(37)严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
①引起死亡；

②致癌、致畸、致出生缺陷；

③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；

④对器官功能产生永久损伤；

⑤导致住院或住院时间延长。

填表人根据严重不良反应/事件实际情况在五种类型中划√选择。

3、对于新的、严重的药品不良反应/事件病例报告，药品生产企业报告要求（1）填报《药品不良反应/事件报告表》；
（2）产品质量检验报告；
（3）药品说明书（进口药品还须报送国外药品说明书）；

（4）产品注册、再注册时间，是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口5年内）；
（5）产品状态(是否是国家基本药物、国家非处方药、国家医疗保险药品、中药保护品种)；
（6）国内上的销售量和销售范围；

（7）境外使用情况(包括注册国家、注册时间)；

（8）变更情况（药品成分或处方、质量标准、生产工艺、说明书变更情况）；
（9）国内外临床安全性研究及有关文献报道情况；
（10）除第（1）、（2）项以外，其他项目一年之内如无变更，可以免报。

（二）药品群体不良反应/事件报告表

《办法》第十七条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应，应立即向所在地的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局、卫生厅（局）以及药品不良反应监测中心报告。省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局应立即会同同级卫生厅（局）组织调查核实，并向国家食品药品监督管理局、卫生部和国家药品不良反应监测中心报告。

1、对不同单位报告的要求（1）医疗卫生机构报告要求 ①事件描述 1)发生时间 2)地点

3)涉及药品名称

4)发生不良反应的人数

5)药品不良反应/事件主要表现 6)诊治过程 7)转归情况

8)在该地区是否为计划内免疫药品

②典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》 ③报告单位、报告人及联系电话（2）药品生产企业报告要求

①事件发生、发展、处理等相关情况

②药品说明书（进口药品须提供国外说明书）③质量检验报告

④是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口五年内）⑤注册、再注册时间 ⑥药品生产批件 ⑦执行标准

⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况包括文献报道 ⑨典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》 ⑩报告单位、报告人及联系电话

（3）省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告要求 ①组织填写《药品群体不良反应/事件报告表》 ②整理、分析收到材料 ③提出关联性评价意见 ④密切关注事件后续发展

⑤事件过程详细调查报告（事件发生、发展、处理、结果等）2.《药品群体不良反应/事件报告表》填写详细要求（1）商品名：填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写“不详”。（2）通用名：填写完整的通用名，不可用简称，同时填写剂型。（3）规格：注意标明单位。

（4）生产单位：药品生产企业，进口药品填写药品的代理经营单位。（5）使用单位：使用药品的单位，主要是医疗卫生机构。（6）使用人数：同一事件中所有使用该药品的人数。（7）发生人数：出现不良反应/事件的人数。

（8）事件发生地点：出现不良反应/事件的地点，如某市某学校。（9）其余栏目填写要求同《可疑药品不良反应/事件报告表》

2008-1-16