黄挺教授从五脏论治肺癌术后咳嗽经验

胡 青 黄 挺

肺癌是全球发病率最高的癌症，我国肺癌的发病率和病死率居恶性肿瘤之首。对于早期肺癌，外科手术为首选治疗方法，术后咳嗽为最常见的并发症，30%～50%的患者在肺癌术后出现咳嗽[1]。部分肺癌术后咳嗽患者病程缠绵，严重影响生活质量。黄挺教授为杭州市名中医，浙江中医药大学硕士生导师，从事肿瘤内科临床工作数十年，对于肺癌术后咳嗽治疗有独到的认识。

黄师根据多年临床经验，认为咳嗽作为肺癌术后常见并发症，不仅是肺脏疾病，与其他四脏也密切相关，临证当分脏施治。并指出肺癌术后正气亏虚，因虚致实，肺癌术后咳嗽病机总属本虚标实，正虚为本，气、火、痰、瘀为标，临床表现常虚实夹杂。

2.1 从肺论治 肺癌术后咳嗽在中医古籍中无相应病名，归之为“咳嗽病”范畴。肺主气司呼吸，并具有宣发肃降的生理功能，肺失宣降，肺气上逆，则发咳嗽。张景岳在《景岳全书》中将咳嗽分为外感与内伤，黄师认为肺癌术后咳嗽多属内伤，证型以气阴两伤为主。肺癌咳嗽患者本身肺脏虚损，病程日久导致气阴两伤，又经手术金刃所伤，气损津耗，耗津伤阴，气阴两伤加重。加之肺喜润恶燥，术后肺脏失于滋养，故常表现为干咳无痰或少痰，咳声短促，口干咽燥，神疲乏力，盗汗，舌红苔少或无苔，脉细数。治法当以滋阴清肺、生津润燥为主，方选沙参麦冬汤加减，药物组成：沙参、麦冬、玉竹、白扁豆、天花粉各15 g，桑叶6 g，甘草3 g。黄师临床常南、北沙参同用，二药味甘性微寒，入肺、胃经。南沙参专长入肺经，偏于清肺止咳，除此之外，南沙参兼益气功效，可补肺脾之气，与白扁豆、甘草共同增强扶正之功，有培土生金之意；
北沙参专长入胃经，偏于养阴润燥，生津止渴，二药同用滋阴清肺，生津润燥功效显著，与方中麦冬、玉竹、天花粉共同清养肺胃之阴。现代药理学证明，北沙参-麦冬药对核心成分可通过影响TNF、HIF-1、p53 及细胞凋亡信号通路，达到抑制肺癌细胞生长、转移，诱导其凋亡的目的[2]。方中桑叶味苦、甘，性寒，可清解肺中燥热。若气虚重者黄师喜用山药、白术、太子参等药性平和之物补益肺脾。此外，黄师临床多配伍宣降肺气药，以疏通肺经，如桔梗、杏仁、莱菔子。

2.2 从脾论治 黄师认为肺癌术后脾咳病机为脾气虚弱，运化失司。一则脾为后天之本，五脏功能正常均有赖于脾气化生水谷精微并转输全身的滋养，脾为肺之母，肺癌术后，脾气亏虚，气血生化乏源，水谷精微不能上输肺脏，导致肺失濡养，宣降失常，发为咳嗽；
二则脾主运化水湿，脾虚水湿不化，肺从脾土化湿，酿湿成痰，清气郁阻，肺金不降，发为咳嗽。此型肺癌术后咳嗽，以脾虚为本，痰浊为标，临床常表现为反复发作性咳嗽咳痰，咳声重浊，痰多，进食甘甜油腻或生冷食物后咳嗽咳痰加重，痰出则咳缓，体倦乏力，胸闷脘痞，食欲不佳，大便时溏等。黄师治疗该型咳嗽，多从脾、肺经入手，治宜健脾化痰，理气止咳。主要运用六君子汤合三子养亲汤加减治疗。六君子汤以四君子汤加陈皮、半夏组成，以益气健脾之品配伍燥湿化痰之药，体现补泻兼施，标本兼治。方中四君子汤益气健脾，脾气健则气行湿化，以杜生痰之源，半夏辛温，入脾、胃、肺经，为治疗湿痰之要药。半夏中含有的肌苷、鸟苷、腺苷、琥珀酸具有祛痰作用，含量降低，祛痰作用减弱，半夏生品作用最强，其次为炮制品如清半夏、法半夏，姜半夏作用最弱，半夏除祛痰作用之外，还可抗肿瘤[3]。黄师临床常用法半夏15 g，痰湿重者用生半夏15 g，加强燥湿化痰之功，用时短，常配伍生姜解药毒；
方中陈皮既能燥湿化痰，与半夏合用增强祛标实之功，又可调理气机，防中焦壅滞。三子养亲汤由紫苏子、白芥子、莱菔子组成，方中白芥子温肺化痰，利气散结；
紫苏子降气化痰，止咳平喘；
莱菔子消食导滞，下气祛痰；
三药配伍，各有所长。该方偏辛燥温散，易伐伤正气，不宜久服，咳嗽咳痰症状一旦缓解当主以六君子汤标本兼治。若脾胃虚寒者，加干姜、细辛温肺化饮；
若日久痰湿郁热者少佐黄连3 ～5 g 及浙贝母、瓜蒌皮、竹沥等清热化痰药。

2.3 从心论治 恶性肿瘤患者常伴有血液流变学的改变，表现为血液高凝状态，血液循环受阻[4]。从中医角度来看，应归属于血瘀证。《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心”，心主血脉，血液的正常运行依赖于心气的充沛、脉道的通利、脉壁的完整等。黄师认为肺癌术后患者心气亏虚，推动无力，血液运行不畅，又术后脉络损伤，血溢脉外，二者皆可导致心脉瘀阻，而肺朝百脉，宗气贯心脉而司呼吸，心脉瘀阻，必然影响肺的正常功能，宣发与肃降失常，则出现咳嗽。除咳嗽之外，因心气亏虚、脉道受损所致心脉瘀阻，常出现刺痛、心悸、气短、口唇青紫、舌质青紫或有瘀斑瘀点、脉细涩等一派气虚血瘀征象。黄师主张益气活血，化瘀通络，方常用补阳还五汤临证加减。方药组成：黄芪、当归、川芎、赤芍、地龙、桃仁、红花。黄师尤崇补气先补血，气行血自行，认为气能生血又能行血，补气为重而血自生，故常重用黄芪，剂量30 ～60 g，若气虚重者，黄师多喜合用人参。研究表明，人参黄芪配伍溶出物中所含的人参总皂苷、黄芪甲苷等成分可以增强免疫力[5]。当归、川芎均为血中之气药，黄师临床善用全当归，两相配伍共起补血活血行血之功。桃仁、红花、赤芍三药同用活血止痛力强。地龙功擅通经活络，可引诸药直达病所，增强药效。

2.4 从肝论治 黄师指出肺癌术后患者多忧思多虑、情绪焦躁，易致肝气郁结，而肝主疏泄，畅达全身气机，肝气郁结疏泄失职，日久化火，木火刑金，阻遏肺气引起咳嗽。肝火犯肺型咳嗽表现为咳逆阵作，咳时面赤，常感痰阻咽喉不易咯之，痰少质黏，伴胸胁胀痛，症状随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。此证治宜清肺泻肝，顺气降火，方选泻白散合黛蛤散加减治疗。泻白散由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草四药组成。方中桑白皮味甘、性寒，入肺、脾经，善清肺热，泻肺气，偏入气分泻肺中邪热；
地骨皮同甘寒之品，入肺、肝、肾经，清肺降火，凉血除蒸，善除阴分伏热，偏入血分清肺中伏火；
二药相须为用，一气一血，具有清肺热而不伤阴，护阴液而不恋邪的特点。粳米、甘草和中益气，培脾土以养肺金，全方主以清肺热伏火。遂合用黛蛤散兼清肝火，方中青黛咸寒，入肝、肺、胃经，善清肝经郁火；
蛤粉性味苦咸寒，入肺经之药，苦以降气化痰，咸以软坚，故能清肺热，化稠痰；
两相配伍，体现清肝泻肺、顺气降火之治法。考虑到肺癌术后患者情绪不佳，焦虑抑郁，黄师喜加用柴胡6 ～10 g，既能引药达肝经，又能疏肝解郁，调畅肝气。

2.5 从肾论治 《素问·咳论》载：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。”肺为肾之母，久病必母病及子，肺癌术后患者常肺阴不足，久而累及肾阴则见肺肾阴虚。肾阴乃阴气之本，五脏之阴气，非此不可滋，肾阴不足，水不润金，肺阴不足，金不生水，肺肾阴液亏虚，肺失濡养，气逆上咳。患者表现为久咳少痰或痰中带少量血丝，咳声嘶哑，口燥咽干，腰膝酸软，颧红盗汗，午后潮热，舌红苔少，脉细数。黄师治疗该型咳嗽多兼顾肺、肾两经，运用百合固金汤临证加减，以滋养肺肾，止咳化痰。方中百合、生熟地共为君药，百合味甘微苦性微寒，归心、肺经，养阴润肺，清心安神，生熟地共用以滋肾水，制虚火，三药相伍润肺滋肾，金水并补。麦冬、玄参养阴清热，皆入肺经助百合共养肺阴。桔梗为舟楫之药，载药上行而不沉，合贝母祛痰利肺、利咽止咳以祛痰实；
当归甘温而润，辛香性开，补血养血调经，走而不守；
白芍微寒而滋，酸收性合，补血敛阴和营，守而不走；
两药合用，一开一合，动静相宜。当归、白芍中含有的化学成分可促进造血、抗血栓、抗肿瘤等作用[6-7]。甘草性味甘平，药性和缓，调和诸药。若阴虚重者，黄师喜用枸杞子、黄精、石斛滋阴润肺之品，肺肾同补，金水并调。同时全方多甘寒滋腻药物，易碍中焦气机，常佐陈皮、炒枳壳理气健脾，调达气机。

患者，男，64 岁，2022 年7 月18 日初诊。2022 年3 月18 日患者体检发现左上肺部占位，大小约10 mm，于2022 年3 月26 日行肺癌根治术，术后病理提示左肺低分化腺癌，患者为求中医治疗来院就诊。刻诊：患者术后咳嗽咳痰，痰少不易咳出，常有咽喉阻塞感，口干，心绪不宁、常叹气，情绪波动时常伴有胸胁胀痛不适，体力尚可，纳一般，夜寐欠安，二便正常，无发热恶寒，无头痛头晕，无胸痛等其他不适，舌边红苔薄黄，脉弦数。西医诊断：肺癌术后咳嗽，中医诊断：咳嗽（肝火犯肺证）。治法以清肺泻肝、顺气降火为主，方选泻白散合黛蛤散加减，药物如下：桑白皮、地骨皮各15 g，粳米、知母各10 g，青黛（包煎）30 g，蛤粉（包煎）、芦根、茯苓、炒麦芽、炒谷芽、半枝莲各15 g，白花蛇舌草30 g，白及、木香各10 g，柴胡6 g，炙甘草5 g。共14 剂，每次水煎至200 mL，早晚分服。2022 年8 月1 日二诊：患者咳嗽、咽喉阻塞感较前明显改善，咳痰少量，但痰中无血丝，口干仍有，纳可，夜寐同前，情绪较前稳定，舌脉同前。青黛改为15 g，原方去木香、茯苓、白及，加党参15 g，陈皮10 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g。共7 剂，每次水煎至200 mL，早晚分服。二诊后患者诸症缓解，生活质量较高，后续门诊定期复诊，上方临证加减服用已3 个月，状况良好，咳嗽偶及，咳痰基本消失，纳寐尚可，二便正常，余无明显不适。

按语：患者为老年男性，确诊肺癌以来情绪易焦躁、忧思多虑，常唉声叹气，导致肝气郁滞，木郁日久化火，木火刑金，上犯于肺，又银行肺癌手术受金刃所伤，肺气不足、脉络损伤，从而使肺的正常生理功能失常，出现上述症状。黄师临床以泻白散合黛蛤散为基础方，治以清肺泻肝、顺气降火兼扶助正气。方中加用知母、芦根助清泻肺热，生津止渴，芦根又有透散之性，可宣发肺气止咳逆。茯苓健脾宁心，与粳米、炙甘草合用共同扶助正气，补虚以治本。另黄师认为，癌毒具有毒根深藏、顽固粘滞的特点，肺癌术后仍有癌毒未清，故加用半枝莲、白花蛇舌草抗癌解毒。兼顾他证，方中另加柴胡疏肝解郁，调畅情志，并引药入肝；
白及收敛止血，消肿生肌，促进肺癌术后损伤恢复。方中药物多苦寒，苦寒伐胃，故方中加用炒谷芽、炒麦芽、木香温性药物，起健脾消食、行气和中之效。二诊时患者服用药物后，肝肺之火均得到清泻，咳嗽咳痰、咽喉阻塞感及心情都较前好转，痰中已无血丝，故去白及，青黛减量为15 g；
因木香行气力强，但久用破气，故改为陈皮，并加用党参续以扶正，又可缓和寒凉药性；
患者夜寐欠佳，去茯苓，加用煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，滋阴潜阳，缓解精神压力，改善睡眠质量。本案中以泻白散合黛蛤散为基础方加减治疗，体现标本兼治，疗效显著。

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